合同编号：__________

甲方（受赠人）：__________
身份证号：________________
地址：______________________

乙方（照料人）：__________
身份证号：________________
地址：______________________

鉴于：
1. 甲方为高龄独居老人，具备完全民事行为能力，渴望在今后的生活中得到全方位的照料与支持。
2. 乙方愿意为甲方提供生活照料服务，并代为管理甲方的某些遗产。

双方就有关事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在建立甲方和乙方之间的扶养关系，乙方为甲方提供日常生活照料服务，甲方则承诺在其去世后将部分或全部遗产赠与乙方。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权接受乙方提供的生活照料服务，并对服务质量提出意见与建议。
(2) 甲方有责任如实提供个人健康状况及生活需求的信息，以便乙方制定合适的照料计划。
(3) 甲方应按本协议约定向乙方支付照料服务费用。
(4) 甲方承诺在其去世后将约定遗产赠与乙方。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有责任为甲方提供包括但不限于日常饮食、卫生清洁、医疗照顾、心理疏导等全面的生活照料服务。
(2) 乙方应定期向甲方提供生活照料服务报告，确保甲方了解自己的生活状况。
(3) 乙方有权根据甲方的具体需求和合同约定调整照料方案，并有义务征得甲方的同意。
(4) 乙方承诺在甲方去世后，按照约定接受甲方遗产的赠与。

第三条 合同条款
1. 服务内容
(1) 乙方应提供的具体照料内容包括但不限于：膳食安排与准备、个人卫生护理、药物管理、陪同就医、活动安排及心理慰藉等。
(2) 乙方应根据甲方的身体状况和个人喜好，灵活调整服务方案，确保提供高质量的照料。

2. 服务费用
(1) 双方同意本协议生效后，由甲方按月向乙方支付照料服务费用，具体金额为人民币________元，支付方式为：____（现金、转账等）。
(2) 费用调整：若甲方的照料需求发生变化，乙方应及时与甲方沟通，必要时可调整服务费用，经双方书面同意后生效。

3. 遗赠条款
(1) 甲方同意在其去世后，将以下遗产赠与乙方：______（具体物品、金额或其他遗产）。
(2) 遗产赠与应符合法律法规的要求，赠与前需确认甲方的合法财产状况。

第四条 合同的变更与解除
1. 合同的变更
(1) 如需对本协议进行变更，双方应以书面形式达成一致，并签署变更协议。
(2) 一方单方面提出变更需经另一方同意，且变更内容不得违反法律法规。

2. 合同的解除
(1) 因不可抗力因素，双方可解除本协议，并互不承担责任。
(2) 双方任一方如严重违反本合同约定，另一方有权解除合同，并要求赔偿损失。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照协议约定支付服务费用，乙方有权停止服务，并要求甲方支付逾期付款的违约金，违约金按应支付金额的________________%计算。
2. 若乙方未按照协议约定提供照料服务，甲方有权要求乙方继续履行合同，并依法追究其相应的违约责任，要求赔偿甲方因此遭受的损失。

第六条 其他条款
1. 合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效，并持续有效，直至甲方去世及遗产赠与完成之日止。

2. 保密条款
双方均需对在履行本协议过程中所获知的对方个人信息及商业秘密严格保密，未经对方同意不得向第三方披露。

3. 争议解决
本协议的解释及争议的解决均应适用中华人民共和国法律，并由双方协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方住所地人民法院起诉。

4. 附加条款
_________（如有其他双方约定的条款可补充）。

本协议一式两份，甲方、乙方各持一份，自双方签字后生效。

甲方（签字）：________________ 日期：_______年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：_______年____月____日