甲方（养老院）：__________
地址：__________
联系电话：__________

乙方（被扶养人）：__________
身份证号：__________
地址：__________
联系电话：__________

鉴于甲方是一家合法运营的养老机构，提供专业的老年人照护和相关服务，乙方希望在其年老或者身体状况不佳时能得到甲方的照护与支持，双方经友好协商达成如下协议，以明确双方权利和义务。

一、协议目的

本协议的目的是为确保乙方在甲方养老院的生活质量及相关照护服务，体现双方在遗赠扶养关系中的权利和义务。

二、甲方的权利和义务

1. 服务提供
甲方有责任为乙方提供以下基本服务：
（1）提供安全、卫生、舒适的居住环境；
（2）提供日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
（3）提供定期健康检查、药物管理及紧急医疗救助；
（4）组织丰富的文娱活动，促进乙方的身心健康。

2. 信息保密
甲方应当保护乙方的个人信息，未经乙方同意不得向第三方透露其个人信息及隐私。

3. 服务质量保证
甲方应定期对服务质量进行评估，并应当根据评估结果不断改进服务。

三、乙方的权利和义务

1. 服务享受
乙方有权在协议有效期内享受甲方提供的各项服务。

2. 遗赠责任
乙方承诺在其身故后，将其法定遗产或其他财产，按本协议约定的比例遗赠给甲方，以作其在生活期间的照护费用和服务成本。

3. 积极配合
乙方应积极配合甲方的管理与照护工作，遵守养老院的各项规章制度，维护良好的生活环境。

四、合同条款

1. 合同期限
本协议自签署之日起生效，合同期限为_____年，期满后如无异议，自动续约。

2. 费用支付
（1）乙方应按月向甲方支付护理服务费用____元。
（2）乙方在签署本协议时，应支付一次性服务定金____元，此定金在合同解除或终止时不予退还。

3. 继承与遗赠
（1）乙方若身故，甲方有权按云守约定继承的财产范围内进行遗赠。
（2）如乙方在生前提出书面申请，甲方应尊重乙方的意愿调整遗赠内容。

五、违约责任

1. 甲方违约
如果甲方未按照协议约定提供服务，导致乙方生活受到影响，乙方有权要求甲方赔偿相应的经济损失，具体由双方协商确定。

2. 乙方违约
如乙方未按时支付相关费用，甲方有权停止其享受服务，且应向乙方发送违约通知；如逾期超过____天，甲方有权解除本协议。

六、合同生效条件

本协议自双方法定代表人签字、盖章之日起生效。本协议的任何修改、补充均需书面形式，由双方签字确认后生效。

七、争议解决

因本协议发生的争议，双方应首先进行友好协商；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签署之日起生效。

甲方（公章）：__________
代表人签字：__________
日期：______年___月___日

乙方签字：__________
日期：______年___月___日