本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（高龄老人）：_____________________
身份证号码：___________________________
住址：_______________________________

乙方（扶养人）：_____________________
身份证号码：___________________________
住址：_______________________________

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在高龄期间能够获得适当的生活照料，并在甲方去世后，按照协议的约定，乙方能够继承甲方的遗产。

二、双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供日常生活照料，包括但不限于饮食、卫生、医疗、心理疏导等方面的服务。
1.2 甲方应如实向乙方提供自己的健康状况及生活需求信息，协助乙方做好照顾工作。
1.3 甲方承诺在生前将其合法拥有的财产（包括现金、房产、存款、证券等）按照协议约定的方式进行遗赠。
1.4 甲方应保持与乙方的良好沟通，双方应共同协商解决在履行本协议过程中产生的问题。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权获取甲方的生活照料报酬，并按照本协议的约定享有甲方的遗产。
2.2 乙方应提供稳定、优质的生活照料服务，保证甲方身心健康，满足其基本生活需求。
2.3 乙方应定期向甲方及其亲属反馈甲方的生活和身体状况，并记录护理过程及相关信息。
2.4 乙方应遵循医嘱并合理安排甲方的医疗、康复和休闲活动。

三、合同条款
1. 服务内容：
1.1 乙方负责甲方的日常生活照顾，具体包括：
a. 提供三餐饮食及营养调整建议；
b. 协助个人卫生及日常护理；
c. 陪伴及心理支持；
d. 定期安排医疗检查及必要的医疗事项；
e. 协助处理甲方的社交活动。
1.2 甲方可根据自身需求与乙方协商，调整服务内容。

2. 费用支付：
2.1 双方同意，甲方应按月支付乙方服务费用，每月金额为人民币____________元（大写：________________）。
2.2 费用应于每月的第一日支付，甲方应以银行转账或现金方式支付给乙方。
2.3 在甲方因特殊原因（如生病或入院）无法支付时，乙方应继续提供相应服务，不影响合同的有效性。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方承诺在其去世后，按照下列方式将其遗产遗赠给乙方：
a. 甲方的住宅位于_____________，乙方在甲方去世后享有该房产的所有权；
b. 甲方的存款（包括银行存款和投资）将全部归乙方所有；
c. 其他遗产（如车辆、艺术品等）将按照甲方的遗嘱执行。
3.2 甲方有权在生前对遗赠金额和性质进行调整，但需书面通知乙方并取得同意。

四、违约责任
1. 如甲方未能履行其提供真实健康信息的义务，导致乙方无法提供相应照料服务，甲方应承担相应的赔偿责任。
2. 如乙方未能提供约定的照护服务，或服务质量未达成协议要求，甲方有权要求乙方改正，并保留追索损失的权利。
3. 任何一方因违反本协议导致对方损失的，应承担相应的经济赔偿责任。

五、合同生效条件
1. 本合同自双方签字之日起生效，双方均有责任履行合同内容。
2. 合同有效期为________年，自生效之日起计算。
3. 任何一方需提前____个月书面通知对方方可解除合同。

六、争议解决
1. 合同履行过程中若发生争议，双方应首先协商解决；
2. 若不能解决争议，任何一方可向合同签署地法院提起诉讼。

七、其他条款
1. 本合同的修改及补充应以书面形式进行，经双方签字确认后生效。
2. 本合同共____份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________

乙方（签字）：_________________

日期：____年__月__日