甲方（老年人）：___________
身份证号码：_________________
地址：_______________________

乙方（养老院）：___________
法人代表：___________________
地址：_______________________
联系电话：___________________

为了确保甲方在养老院期间的生活保障及其遗赠安排的顺利实施，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，甲乙双方自愿达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方入住养老院期间的生活保障责任和乙方的服务义务，及甲方对乙方的遗赠安排，以保障甲方的合法权益。

第二条 双方权利和义务
1. 甲方权利与义务
1.1 甲方享有以下权利：
(1) 在乙方提供的住宿条件内享受安全、舒适的生活环境；
(2) 有权利接受乙方提供的各项生活照料和健康服务；
(3) 对乙方的服务质量进行监督与评价；
(4) 有权根据本协议约定的条件，享有遗赠权益。
1.2 甲方义务：
(1) 按照协议约定支付入住费用及其他相关费用；
(2) 遵守养老院的管理规定；
(3) 提供必要的个人健康信息及相关文件；
(4) 若有变更需及时通知乙方。

2. 乙方权利与义务
2.1 乙方享有以下权利：
(1) 收取甲方按本协议约定的各项费用；
(2) 根据协议条款为甲方提供相应的服务；
(3) 对甲方的行为进行合理管理与约束。
2.2 乙方义务：
(1) 提供符合国家标准及协议约定的生活服务；
(2) 保障甲方的人身安全及健康；
(3) 及时处理甲方提出的合理服务要求；
(4) 在协议终止后，妥善处理甲方的遗赠事项。

第三条 生活保障服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下生活保障服务：
1.1 住宿服务：提供独立卧室，并配备基本生活设施。
1.2 饮食服务：根据甲方的饮食偏好和健康状况提供均衡饮食。
1.3 健康服务：定期进行健康检查和必要的医疗护理服务。
1.4 文娱活动：组织丰富多彩的文娱活动，丰富甲方的生活。

第四条 费用及支付方式
1. 甲方应如期向乙方支付以下费用：
1.1 入住费：按月支付入住养老院的基本费用，标准为________元。
1.2 额外服务费：因甲方特殊需求所产生的额外服务费用，需提前与乙方协商确认。
1.3 支付方式：甲方可采用转账、支票等方式支付费用，支付的时间为每月的前五天内。

第五条 遗赠安排
1. 根据双方协商，甲方同意在其去世后，将其合法财产遗赠给乙方。
2. 遗赠财产的具体内容应在本合同附件中注明，包括银行存款、房产等。
3. 乙方应保留甲方遗赠的财产，并按照法律规定予以处理，具体安排应符合双方后续的协议约定。

第六条 违约责任
1. 甲方如未按时支付费用，需承担逾期付款的违约责任，包括支付逾期费用1%的利息。
2. 乙方如未按约定提供服务，甲方有权要求乙方限期改善，若仍未改正，甲方可解除合同，并要求赔偿因此造成的损失。

第七条 合同的生效条件
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效，合同有效期为______年。
2. 若双方需要提前终止合同，需提前30天以书面形式通知对方，并协商解决相关事宜。

第八条 其他事项
1. 本协议的附件及补充协议是本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议在履行过程中如遇争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

甲方签字：___________________
日期：_______________________

乙方代表签字：_______________
日期：_______________________