本协议书于______年____月____日由以下双方签署：

甲方（养老院）：_____________________________

地址：_______________________________________

法定代表人：_______________________________

联系方式：__________________________________

乙方（孤寡老人）：___________________________

身份证号码：________________________________

联系方式：__________________________________

鉴于：

1. 甲方是一家合法注册的城市养老院，提供各种养老服务，包括生活照料、医疗服务、心理疏导等；
2. 乙方为孤寡老人，无直系亲属，具备遗赠能力，愿意将其遗产部分或全部赠与甲方，并希望在其余生中享有甲方提供的相关服务。

双方本着平等、自愿、公正的原则，经过充分协商达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在确定乙方将其部分遗产遗赠予甲方，作为乙方在甲方养老院生活期间的扶养费用及相关福利保障的依据。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：

(1) 甲方应确保乙方在养老院内享有安全、舒适的生活环境，并提供必要的生活照料、医疗服务和心理支持。

(2) 甲方须依约定及时向乙方支付其承诺的养老费用，如乙方需接受特殊医疗或护理服务，甲方应及时安排并通知乙方。

(3) 甲方在合同期限内有权按约定获取乙方遗赠的财产或利益。

(4) 若因甲方的原因导致乙方在养老院生活期间的基本权利受到侵害，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。

2. 乙方的权利与义务：

(1) 乙方有权享受甲方提供的一切院内服务，并要求甲方按照约定履行其义务。

(2) 乙方应按时足额支付与本协议相关的任何费用，如甲方未能提供符合标准的服务，乙方有权要求减免相关费用。

(3) 乙方应将其合法的遗产（详细列出遗产信息，并附上相关证明文件）形成的遗赠书面形式交予甲方，明确其意愿。

(4) 乙方不得将本协议中约定的纳入遗赠的财产转让给任何第三方，除非经甲方书面同意。

第三条 合同条款

1. 遗赠财产的范围与价值：

乙方同意将其以下财产遗赠给甲方：_________________________（详细列出具体财产），该财产的估计市场价值为：__________元。

2. 养老服务的具体内容：

(1) 甲方将为乙方提供以下服务：___________________________（详细列出服务内容）。

(2) 甲方应根据乙方的身体健康状况调整服务内容，并确保提供高质量的照护。

3. 费用结算与支付：

(1) 乙方同意，自本协议生效之日起，甲方应从遗赠财产中扣除乙方的养老服务费用，金额为每月_______元，服务费用的支付方式为：__________________。

(2) 乙方如需要额外服务，甲方在提供前需告知乙方，费用由双方协商确认。

第四条 违约责任

1. 若任一方违反本协议的约定，守约方有权要求违约方承担违约责任，包括但不限于赔偿因违约所造成的直接损失。

2. 如甲方未能提供符合服务标准的照护并因此影响乙方的生活质量，乙方有权要求甲方在十日内进行改正；如甲方未履行该义务，乙方有权减免相关费用或解除协议。

3. 如乙方不按照合同要求支付相关费用，甲方有权在提前通知乙方的情况下，停止提供服务。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，并在双方履行完毕各自义务后终止。若甲方或乙方需提前终止协议，须提前_____________天通知对方，并达成书面协议。

第六条 争议解决

本协议在履行过程中如产生任何争议，双方应首先友好协商解决；如无法达成一致，则应提交至甲方所在地的人民法院解决。

第七条 其他约定事项

(1) 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决并形成书面协议，此协议书及其补充协议组成甲乙双方之间所有协议的整体。

(2) 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（养老院）：（签字）___________________

乙方（孤寡老人）：（签字）_________________

日期：______年____月____日

地点：__________________________________

附：遗赠财产清单及相关证明文件。