甲方（赠与人）：__________
身份证号：____________________
住址：__________________________

乙方（受赠人/扶养人）：__________
身份证号：____________________
住址：__________________________

鉴于：

1. 甲方为年满______岁且身体健康状况良好的老年人，具有完全民事行为能力，愿意将自身的部分财产作为遗赠给乙方。
2. 乙方愿意为甲方提供居家养老服务，并负责甲方日常生活照顾、医疗照护等相关事务。
3. 双方本着友好、自愿、公平的原则，在平等协商的基础上达成如下协议，以明确彼此的权利和义务。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的居家养老服务和遗赠的具体安排，以确保甲方在养老服务期间能够获得妥善照顾，同时乙方能够根据约定获取甲方的遗赠财产。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利和义务：
(1) 甲方有权要求乙方按照本协议约定提供适当的居家养老服务，包括但不限于身体照顾、饮食安排、精神慰藉等；
(2) 甲方应当如实告知乙方自身的健康状况及相关需求，并配合乙方实施照护措施；
(3) 甲方有权随时监督乙方的服务质量，以及对乙方提出合理的服务要求；
(4) 甲方有义务在规定的时间内将遗赠财产转让给乙方，确保转让过程的真实性和合法性。

2. 乙方的权利和义务：
(1) 乙方有权根据协议约定的服务内容和标准提供居家养老服务，并按照约定收取相应的费用；
(2) 乙方有义务为甲方提供必要的生活照料、医疗照护及心理关怀；
(3) 乙方应加强自身的专业技能，及时更新养老服务相关知识，以保障甲方的身心健康；
(4) 乙方应当记载服务过程中的各项事项，并定期向甲方反馈服务情况及甲方的需求变化。

第三条 合同条款

1. 服务内容：
(1) 乙方应根据甲方的需求提供日常生活照顾服务，包括但不限于：
a. 饮食准备；
b. 个人卫生护理；
c. 日常活动陪同；
d. 医疗服务陪伴；
e. 心理健康辅导；
(2) 乙方应每日提供服务时间不少于______小时，并根据甲方的需求适时调整。

2. 服务费用：
(1) 双方约定，乙方为甲方提供居家养老服务的费用为人民币______元（小写：￥________）。
(2) 费用支付方式：甲方按月支付乙方服务费用，于每月的第一天支付上个月的费用。

3. 遗赠财产约定：
(1) 甲方同意在本协议生效后，将其名下的部分财产作为遗赠，具体财产包括：
a. 现金：人民币______元（小写：￥________）；
b. 房产：地址__________________，房屋产权证明编号：________；
c. 其他财产（如有）：____________________________；
(2) 甲方的遗赠财产在甲方去世后生效，乙方应在其他继承人完成遗产分配后的______日内，向乙方提供相关证明文件。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按约定如实提供健康状况或需求信息，导致乙方无法提供适当服务的，甲方应承担相应的违约责任，赔偿乙方向甲方提供的服务成本；
2. 若乙方未按约定提供必要的照护服务，导致甲方身体或财产受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，并做好后续的补救措施；
3. 若任何一方违约，另一方有权要求违约方支付违约金，违约金为本协议约定金额的______%；

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效，若甲方的健康状况发生严重变化，需重新评估服务内容时，可在双方协商一致的基础上修改。
2. 本协议的终止条件包括但不限于：
(1) 甲方因健康原因要求终止协议的；
(2) 乙方无法继续履行合同义务的；
(3) 甲方去世或其他不可抗力事件导致协议无法履行的。

第六条 争议解决

1. 本协议的解释及履行均适用中华人民共和国的法律。
2. 任何因本协议发生的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签名）：__________________
日期：______年______月______日

乙方（签名）：__________________
日期：______年______月______日