协议编号：_________

签订日期：____年__月__日

签订地点：_________

协议双方：

甲方（遗赠人）：张老先生
身份证号码：__________________
住址：_________________________

乙方（受赠扶养人）：________________
身份证号码：__________________
住址：_________________________

鉴于：

1. 张老先生（甲方）年事已高，身体状况需要日常生活照顾；
2. 乙方愿意为甲方提供必要的生活照顾和陪伴服务；
3. 甲方同意将其名下的部分遗产作为对乙方提供照护的回报。

双方本着自愿、公平、公正的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供周到的日常生活照顾、陪伴及必要的医疗安排；
（2）甲方有权随时检查乙方的服务质量及生活照顾的内容；
（3）甲方需向乙方提供必要的生活费用及医疗费用（如有），费用标准另行议定；
（4）甲方应在约定期限内将名下的遗产如房产、存款等告知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应提供必要的生活照顾，包括但不限于饮食、起居、个人卫生、陪同就医等；
（2）乙方需保持与甲方的沟通，及时反馈甲方的身体状况与生活需求；
（3）乙方应根据甲方的要求，随时调整服务内容和服务方式；
（4）乙方应当按照协议约定的标准提供服务，并保证服务的质量。

第二条 服务内容
1. 乙方应提供的具体服务内容包括但不限于：
（1）每日三餐饮食的准备与提供；
（2）协助甲方进行日常起居，如洗漱、更衣、如厕等；
（3）定期陪伴甲方进行户外活动或康复锻炼；
（4）陪同甲方就医及进行医学检查，并协助药物管理；
（5）定期与甲方家属沟通甲方的健康状况及生活质量。

第三条 费用及支付方式
1. 双方具体约定甲方为乙方提供的服务支付方式如下：
（1）甲方按月向乙方支付生活服务费用，费用金额为人民币__________元；
（2）上述费用应在每月的_____日前支付给乙方指定账户；
（3）特殊情况下（如紧急医疗支出等），甲方需承担乙方支出的合理费用，并在支出发生后____日内向乙方结算。

第四条 违约责任
1. 如甲方未按约定支付费用，乙方有权要求甲方在____日内支付欠款，逾期仍未支付的，乙方有权终止服务；
2. 如乙方未能提供约定的服务，甲方有权要求乙方在____日内改正，若无效，甲方有权选择解除协议，并向乙方索赔因违约造成的经济损失；
3. 双方均应相互尊重，若因任何一方的过失导致协议无法履行，责任由过失方承担。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 双方应保留本协议的纸质或电子版文件，作为后续纠纷处理及证据；
3. 任何一方对于本协议的修改或补充，必须以书面形式经双方确认才能生效。

第六条 争议解决
1. 如因本协议的履行发生争议，双方应友好协商解决；
2. 若协商不能解决争议，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商决定，并形成书面补充协议；
2. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

见证人（如适用）：______________
日期：____年__月__日