甲方（服务提供方）：___________
地址：_________________________________
法定代表人：__________________________
联系方式：______________________________

乙方（服务接受方）：___________
身份证号：__________________________
地址：_________________________________
联系方式：______________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，经过充分协商，就乙方临终关怀服务的遺赠扶养事项达成如下协议：

一、协议的目的
本协议旨在建立甲方与乙方之间的临终关怀服务关系，确保乙方在临终阶段能获得体面的关怀和舒适的生活保障。

二、乙方的权利和义务
1. 乙方有权要求甲方提供专业、周到的临终关怀服务，经评估后，确保服务的质量和适宜性。
2. 乙方有权随时向甲方反馈服务过程中的问题，并要求整改。
3. 乙方有义务提供真实、准确的个人健康信息及生活需求，以便甲方合理安排服务。
4. 乙方有义务按时支付约定的服务费用，保障服务的持续性。
5. 乙方须尊重甲方工作人员的专业意见与人身安全，不得进行人身攻击或恶意投诉。

三、甲方的权利和义务
1. 甲方有权根据服务实际情况，对乙方的服务需求进行评估和调整，并提供相应的临终关怀服务。
2. 甲方有义务在服务合同期内，确保提供的服务满足行业标准，并保证服务人员具备相关资质。
3. 甲方有责任为乙方提供舒适的临终环境，定期进行服务质量的回访和评估。
4. 甲方有义务保守乙方的个人隐私信息，不得将乙方信息泄露给任何第三方。
5. 甲方有权在乙方未按时支付服务费用时，暂停服务，直至费用结清。

四、服务内容
1. 甲方将为乙方提供的临终关怀服务包括但不限于：
（1）日常生活照护：如洗漱、进食、药物管理等；
（2）心理支持：提供倾诉的机会及心理疏导；
（3）疼痛管理：评估及管理乙方疼痛，确保舒适；
（4）临终辅导：提供临终阶段的心理辅导与灵性支持；
（5）家属支持：为乙方家属提供情感支持与沟通指导。

2. 具体的服务时间、频率及人员安排，甲方将根据乙方的需求与健康状况制定个性化的服务计划。

五、费用及支付方式
1. 本协议项下的服务费用为：__________元（人民币），费用包含所有提供的服务和材料。
2. 乙方应在服务开始前支付首期费用，余款在服务进行中分期支付。具体分期支付方式为：________________________________________________________。
3. 逾期支付的，甲方有权每日按应付金额的________%收取滞纳金，直至全额结清。

六、违约责任
1. 如乙方未按约支付费用，造成甲方服务中断，甲方在通知乙方后，保留追索未付款项及逾期滞纳金的权利。
2. 如甲方未能履行服务协议，导致乙方在享有服务期间受到影响，乙方有权要求甲方赔偿因此产生的实际损失。
3. 任何一方因不可抗力因素无法履行本协议的，应及时通知对方，并在不可抗力因素消除后，尽快履行义务。
4. 因假冒、欺诈等行为，受害方有权向对方追究损失赔偿以及违法责任。

七、协议的生效与解除
1. 本协议自阅签字之日起生效，双方均应遵循协议条款履行义务。
2. 协议的解除应在双方协商一致、达成书面协议后方可进行。
3. 任何一方如希望解除协议，须提前_________天通知对方，并在协议约定条件下办理解除手续。

八、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充书面协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议的解释权及争议解决管辖权归__________________。

甲方（盖章）：___________________ 乙方（签字）：___________________
代表人签字：____________________ 签字日期：____________________
签字日期：____________________