协议编号：_________

签署日期：______年____月____日

签署地点：______________________

甲方（独居老年人）：______________________

身份证号码：______________________

住址：______________________________

乙方（指定照护者）：______________________

身份证号码：______________________

住址：______________________________

鉴于：

1. 甲方为独居老年人，现需要指定照护者（乙方）提供日常生活与健康护理方面的照护；
2. 乙方愿意接受甲方的照护请求，并对甲方提供相应的照护服务；
3. 双方基于信任和诚意，特达成如下协议，以明确双方权利、义务及其他相关事项。

一、协议目的

本协议旨在确认甲乙双方在甲方生命终期的照护关系及甲方对乙方的遗赠承诺。协议确保甲方在生活、健康及心理等各方面得到乙方的照护。

二、双方权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗协助及心理支持等。
1.2 甲方应按时向乙方支付约定的报酬（如有），并提供必要的生活条件与相关信息。
1.3 甲方有权在照护过程中向乙方提出合理要求，并对照护服务进行评估与反馈。
1.4 甲方应与乙方保持良好的沟通，及时告知其健康状况的变化以及生活需求的调整。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权在甲方同意的情况下，按照约定提供照护服务，并从甲方处获得相应的报酬与福利。
2.2 乙方应保证提供的照护服务符合相关法律法规及职业道德，确保甲方的基本生活与心理健康。
2.3 乙方有责任定期向甲方报告其健康状况、生活习惯及其他相关事项，并根据需求进行适当的调整。
2.4 乙方须对甲方的信息和隐私保密，未经甲方同意，不得擅自向他人透露。

三、合同条款

1. 合同期限：
1.1 本协议自签署之日起生效，直至甲方去世或双方协商解除本协议。

2. 照护服务内容：
2.1 乙方需提供如下照护服务：
1) 日常生活照料（如饮食、清洁、衣物更换）；
2) 医疗护理（如服药、陪同就医）；
3) 心理支持与社会活动陪伴；
4) 其他甲乙双方协商确定的相关服务。

3. 报酬及支付方式：
3.1 甲方应向乙方支付每月_____元人民币（大写：_________）作为照护服务报酬。
3.2 报酬应在每月的第____天之前支付，支付方式为_________。

4. 遗赠协议：
4.1 甲方同意在其去世后，将其名下的财产（具体财产性质和分配方式见附录）全部或部分遗赠给乙方。
4.2 甲方的遗赠意向应由其亲属见证并签字确认，乙方在此协议中应做为遗赠受益人。

四、违约责任

1. 若甲方未按时支付约定的照护报酬，应在仍未支付后____天内偿还，逾期应支付每逾期一天____%的违约金。
2. 若乙方未按照约定提供照护服务，或服务质量明显不达标，甲方有权单方面解除本协议，并要求乙方赔偿因此造成的损失。
3. 任何一方违反协议，另一方可选择解除协议，并有权要求违约方承担相应的违约责任及损失赔偿。

五、合同生效条件

本协议经双方法定代表人签字并盖章后生效，任何对本协议的修改或补充均需书面形式并经双方确认。若因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应友好协商，合理处理。

六、争议解决

本协议如有争议，由双方友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

七、附则

本协议共_____页，一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________________

乙方（签字）：______________________

见证人（如有）：______________________

日期：______年____月____日

地址：_______________________________