本协议由以下双方于______年______月______日签订，双方同意按照本协议中的条款和条件进行合作。

甲方（老年人）：
姓名：____________________
身份证号：________________
住址：____________________
联系方式：________________

乙方（扶养人）：
姓名：____________________
身份证号：________________
住址：____________________
联系方式：________________

鉴于：
1. 甲方为年满______岁的老年人，身体健康状况可在居家环境中接受护理和照顾。
2. 乙方为同意为甲方提供居家养老服务的个人，并愿意接受甲方的遗赠。
3. 双方本着平等自愿的原则，就甲方遗赠与乙方居家养老服务达成一致，共同签订本协议。

第一条 定义
在本协议中，以下术语的含义如未另行说明，应按其通常理解的含义解释：
1. 遗赠：指在甲方去世后，甲方遗留的财产或权益转让给乙方。
2. 居家养老服务：指乙方为甲方提供的生活照料、精神慰藉、医疗协助、日常活动陪伴等服务。

第二条 双方权利和义务
1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供约定的居家养老服务，并对服务质量提出合理建议和要求。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况（包括病史、药物过敏情况等），并配合乙方进行服务安排。
1.3 甲方有权在本协议有效期内，随时终止本协议，但需提前______天书面通知乙方。
1.4 甲方应按照本协议规定，及时向乙方支付有关费用。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权要求甲方按时支付协议费用，如未按时支付，乙方有权暂停服务。
2.2 乙方应提供高质量的居家养老服务，确保甲方的生活质量和安全。
2.3 乙方应对甲方的个人隐私和财务信息保密，不得泄露给任何第三方。
2.4 乙方有义务如实告知甲方自己提供服务的能力及可能的费用变动情况。

第三条 合同条款
1. 服务内容：
1.1 乙方将提供以下养老服务：
a. 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）；
b. 定期健康监测（如血压、血糖等）；
c. 医疗协助（如陪同就医、用药管理等）；
d. 精神关怀（如聊天、陪伴等）；
e. 其他双方约定的服务内容。

2. 服务费用及支付方式：
2.1 服务费用为每月____元，甲方应在每月的_____日之前支付下一个月的服务费用。
2.2 甲方可通过以下方式支付服务费用：
a. 银行转账；
b. 现金支付（需开具收据）。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方同意在去世后将其名下的财产（包括但不限于：____）遗赠给乙方。
3.2 乙方同意在甲方去世后接受该遗赠，并协助甲方家属完成相关的法律手续。

4. 协议的变更与解除：
4.1 本协议的任何变更或补充均需书面形式，并经甲乙双方签字确认。
4.2 若一方严重违反本协议，另一方有权解除本协议，并要求赔偿损失。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权收取欠款的______%作为违约金，并保留采取停止服务的权利。
2. 若乙方未能按约定提供服务，甲方有权要求乙方退还相应的服务费用，并可要求赔偿因服务缺失所导致的直接损失。
3. 因双方疏忽导致的财产损失，应由过错方承担相应的赔偿责任。

第六条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为______年，
2. 若一方在协议有效期内需要解除或变更协议，须提前______天书面通知对方。

第七条 争议解决
1. 双方在履行本协议过程中，如发生争议，应友好协商解决；如协商不成，可申请有关部门调解或向甲方住所地法院提起诉讼。

第八条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执壹份，具同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方签字：__________________
乙方签字：__________________
日期：____年____月____日