甲方（老年人）：__________，身份证号码：________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：__________，身份证号码：________________，住址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为从事________行业的退休老年人，身体健康，生活自理能力较强，需寻求外部帮助以应对日常生活的某些事务。
2. 乙方为甲方的亲属/朋友/专业照护者，愿意为甲方提供必要的居家照护服务，并开设协助日常生活。

基于双方的平等自愿、协商一致，特制订本协议，以便明确居家照护服务的内容及相应的遗产赠予安排，以保障甲方的合法权益和乙方的服务义务。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方在居家护理期间所需的照护服务以及乙方所承担的责任，同时约定甲方在其去世后将其遗产的一部分或全部赠予乙方作为回报。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权接受乙方提供的照护服务，并获得日常生活的帮助。
1.2 甲方应按照约定向乙方支付相应的服务费用，具体金额和支付方式详见第四条。
1.3 甲方有义务向乙方提供必要的健康信息，以便其有效提供照护服务。
1.4 甲方有权随时要求乙方提供服务内容的调整或变动，但需提前通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权按照约定接受甲方支付的服务费用，并在完成照护服务后及时结算。
2.2 乙方应提供符合专业标准和甲方需求的照护服务，以保障甲方的生活质量。
2.3 乙方有义务保护甲方的个人隐私，并按照医德要求处理其健康信息。
2.4 乙方应在提供服务期间，妥善管理甲方的财物，不得私自占有、转移或处置。

三、合同条款

1. 照护服务内容：
1.1 乙方应为甲方提供以下居家照护服务，包括但不限于：
a) 日常生活起居的照料（如：穿衣、洗澡、就餐等）；
b) 健康状况监测及记录（如：测量血压、血糖等）；
c) 医疗预约协调和交通服务；
d) 社交活动安排及陪伴，避免甲方孤独。

2. 服务费用及支付方式：
2.1 双方协商确定每月服务费用为人民币__________元。
2.2 甲方应于每月的______日前支付上月的服务费用至乙方指定银行账户。
2.3 如甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至费用结清。

3. 遗产赠予安排：
3.1 甲方同意在其去世后，将其所拥有的________（具体遗产，如房产、存款等），赠予乙方，作为对乙方照护的回报。
3.2 甲方在此承诺该遗产为其合法所有，且在签署本协议时未对外有任何抵押或其他权利负担。
3.3 若甲方在履行本协议期间，改变赠予内容或终止本协议，应提前三十日书面通知乙方说明原因。

四、违约责任

1. 甲方如未按约支付服务费用，需向乙方支付违约金，金额为未付金额的20%作为违约金。
2. 乙方如未按约提供服务，甲方有权要求乙方补偿因服务不到位而造成的直接经济损失，并追究乙方的违约责任。
3. 若双方因协议内容发生争议，应首先通过协商解决；如无法通过协商解决，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

五、合同生效条件

1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

六、其他约定

1. 本协议的修改需经双方协商一致，并形成书面文件方可生效。
2. 本协议未尽事宜，按照相关法律法规执行。

甲方（签字）：__________________ 日期：_________________

乙方（签字）：__________________ 日期：_________________