协议编号：____________________

甲方（老人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________________

乙方（扶养人）：__________________
身份证号码：____________________
住址：____________________________

鉴于：

1. 甲方为年长者，身体状况可能需要长期的照护和关注。
2. 乙方愿意为甲方提供居家照护服务，并在甲方的生活中给予关心和帮助。
3. 甲方愿意在确认乙方履行照护义务的前提下，给予乙方特定的遗赠。

为明确甲乙双方的权利与义务，确保合同的顺利履行，特订立本协议。

第一条 协议的目的

本协议旨在明确乙方对甲方的居家照护责任，保障甲方在生活中的基本需求，同时也为乙方提供一定的遗赠作为其履行照护义务的回报。

第二条 甲方的权利和义务

1. 甲方有权要求乙方提供符合其实际需求的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、精神陪伴等。
2. 甲方应向乙方如实提供自身健康状况和生活习惯的相关信息，以便乙方能够更好地进行照护。
3. 甲方应确保乙方在照护过程中能够安全、便利地获取必要的生活和医疗资源，并允许乙方在照护过程中进行必要的决策。

第三条 乙方的权利和义务

1. 乙方应根据甲方的实际需求，提供适当的居家照护服务，并保证照护服务的质量与安全。
2. 乙方有权根据甲方的生活情况和健康状况，提出合理的照护建议和方案，并有权对甲方的饮食、活动等进行必要的监督和调整。
3. 乙方在履行照护义务的同时，需保持与甲方的良好沟通，尊重甲方的意愿和选择。
4. 乙方应确保照护过程中自身的身体健康，并在照护发生严重问题时及时通知随时可联系的家庭成员或专业人士。

第四条 遗赠内容

1. 在乙方履行本协议约定的照护义务，并一直持续至甲方离世时，甲方同意将其遗留的财产中的以下部分赠与乙方：____________________________。
2. 该遗赠财产需在甲方的遗嘱中明确列出，并在甲方去世后，依法进行相关的资产移交。

第五条 违约责任

1. 甲方若未能充分配合乙方的照护工作，延误照护进程，导致照护工作无法正常开展，乙方有权提前终止协议。
2. 乙方若未能按照约定提供基本的照护服务，或在服务中存在严重失职及疏忽情形，甲方有权要求乙方赔偿因此产生的相关损失。
3. 因一方违约导致的任何损失，违约方需承担相应的赔偿责任，包括但不限于直接经济损失、合理的律师费用等。

第六条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，并持续有效直至甲方履行完整的遗赠或双方明确约定的解约条件出现。若双方在合同履行过程中有任何争议，应友好协商，如无法达成一致，则提交至甲方住所地仲裁委员会进行仲裁。

第七条 附则

1. 本协议若需修改或补充，应由双方另行协商并以书面形式确定。
2. 本协议正本一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，按照有关法律法规及合同法的相关规定执行。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________