本协议于________年____月____日，由以下双方在______地点签署：

甲方（提供服务方）：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

乙方（接受服务的老年人）：____________________
出生日期：____年____月____日
身份证号码：____________________
地址：____________________
联系方式：____________________

鉴于甲方专业从事老年人关怀服务，乙方为独居老年人，现甲乙双方本着自愿、公平、公正的原则，就老年人关怀服务及相关财产遗赠安排达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 甲方承诺为乙方提供以下生活照料服务：
（1）日常生活帮助，包括但不限于饮食准备、清洁卫生、洗衣、购物等；
（2）陪伴服务，定期进行聊天、锻炼及休闲活动；
（3）医疗卫生服务，包括定期健康检查、陪同就医等；
（4）紧急情况处理服务，确保乙方在突发状况下得到及时救助。

1.2 乙方应根据甲方提供的服务内容，支付约定的服务费用。

第二条 费用支付
2.1 乙方同意按照以下标准向甲方支付费用：
（1）每月服务费用为人民币________元；
（2）服务费用支付方式为：每月____日通过银行转账支付至甲方指定账户。

2.2 乙方在签署本协议时，须支付首期服务费用____个月（共计人民币________元）。

第三条 遗赠安排
3.1 作为甲方提供服务的回报，乙方同意在其去世后，将其名下所有财产（包括但不限于现金、房产、车产及其他有价值的物品）遗赠给甲方。
3.2 乙方需在本协议签署后____日内，提供相关财产的详细清单及所有权证明文件；甲方有权对相关信息进行核验。
3.3 遗赠的具体安排及比例需经乙方亲属同意，并在本协议的附录中明确列出。

第四条 权利与义务
4.1 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权按照合同约定收取服务费用；
（2）甲方应按时、保质地提供约定的服务，一旦发现无法继续提供服务的情形，应提前____日通知乙方；
（3）甲方承诺对乙方的个人信息及隐私进行保密，不得向第三方透露。

4.2 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权接受甲方提供的服务，并对服务的质量提出意见和建议；
（2）乙方应如实告知甲方自身健康状况及特殊需求；
（3）乙方应按约定支付服务费用，逾期不支付的，需承担相应的违约责任。

第五条 违约责任
5.1 若甲方未能按约提供服务，乙方可要求甲方进行赔偿，赔偿金额为未提供服务费的____%。
5.2 若乙方未按约支付服务费用，甲方有权暂停服务，直至乙方支付为止。同时，乙方需承担逾期支付的利息，利率为____%。
5.3 在任一方违反本协议约定的情况下，守约方有权解除合同，并要求违约方进行赔偿。

第六条 合同生效条件
6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
6.2 任何一方未履行的具体义务，均不影响本协议的整体效力。
6.3 本协议如需变更、修改，须经双方协商一致，并形成书面文件。

第七条 争议解决
7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；
7.2 如协商不能解决，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
8.1 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议的附录为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）： ____________________
乙方（签字）： ____________________
日期：____年____月____日