甲方（老人）：___________________________
身份证号码：____________________________
住址：_________________________________

乙方（照护人）：_________________________
身份证号码：____________________________
住址：_________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲、乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人居家照护事宜达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方在居家照护期间的服务需求以及乙方的照护责任，保护双方的合法权益。

第二条 合同的基本内容
1. 甲方同意由乙方在其居住地进行日常生活照护，包括但不限于：
a. 生活起居方面的协助，如洗漱、穿衣、饮食等；
b. 心理慰藉及陪伴，减轻甲方的孤独感；
c. 定期陪同就医，协助甲方进行体检和随访；
d. 协助扑克、书籍等娱乐活动，丰富甲方的文化生活。

2. 乙方的责任包括：
a. 按约定时间到达甲方住处，为其提供照护服务；
b. 遵循甲方的生活习惯及要求，尊重甲方的个人意愿；
c. 定期与甲方家属沟通，反馈近况；
d. 保持照护环境的整洁、安全，并负责相应的卫生工作。

第三条 财务条款
1. 甲方同意以每月人民币______元支付给乙方作为照护服务费用，支付方式为：
a. 按月支付，每月____号前支付；
b. 初次支付为______元，于合同签订日支付。

2. 乙方提供的照护服务需在月末进行汇总，并出具服务清单，甲方需在收货后____日内确认支付。

第四条 权利与义务
1. 甲方享有权利：
a. 选定或更换照护人员；
b. 对服务质量提出意见和建议；
c. 在服务不满意的情况下，提出解除协议的请求，但需提前____天书面通知乙方。

2. 甲方的义务：
a. 按时支付照护费用；
b. 向乙方如实告知自身健康状况、生活习惯与特殊需求。

3. 乙方享有权利：
a. 收取约定的照护服务费用；
b. 根据甲方的健康状况及需求，合理调整照护服务内容；
c. 在遇到特殊情况时，申请离岗，并提前通知甲方。

4. 乙方的义务：
a. 保证照护服务的质量，保护甲方的身心健康；
b. 遵守甲方的规章制度，维护甲方的个人隐私和生活安宁；
c. 负责照护过程中的意外事故及其责任的处理。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时支付费用，每逾期一天，需向乙方支付未付款项____%的违约金；
2. 若乙方未按照约定时间提供服务，每逾期一天，需向甲方支付相应服务费用____%的违约金；
3. 任何一方因不可抗力因素导致无法履行合同的，需及时书面通知对方，并积极配合解决问题。

第六条 合同的变更与解除
1. 本合同能随双方协商一致进行变更，变更后应形成书面文件，作为本合同的附件。
2. 双方均可以书面形式提出解除合同，但需提前____天通知另一方。

第七条 合同生效条件
本合同自双方签字、盖章之日起生效。

第八条 争议解决
如因本合同产生任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

签署：
甲方（签名）：_________________
日期：__________________________

乙方（签名）：_________________
日期：__________________________