协议编号：________________

签署日期：______年____月____日

甲方（老年人）：

姓名：________________

身份证号码：________________

地址：________________

联系方式：________________

乙方（扶养服务提供方或个人）：

姓名/单位名称：________________

身份证/法人注册号：________________

地址：________________

联系方式：________________

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间在遗赠扶养事务中的权利和义务，以保障甲方的生活质量和权益，同时使乙方能够履行对甲方的扶养责任。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
a) 甲方有权按照本协议约定接受乙方的扶养服务。
b) 甲方有义务提供其真实的健康状况和生活需求信息，以便乙方制定合理的扶养计划。
c) 甲方有权对乙方提供的服务进行监督，并提出合理的意见和建议。
d) 甲方承诺不再与其他任何第三方签署类似扶养协议。

2. 乙方的权利与义务
a) 乙方有权根据本协议约定收取甲方的遗赠财产。
b) 乙方有义务在本协议有效期内为甲方提供必要的生活服务和照料。
c) 乙方有权按照约定的标准对甲方的生活进行评估，以便不断改进服务质量。
d) 乙方承诺保护甲方的个人隐私，不得侵犯甲方的合法权益。

第三条 服务内容

1. 乙方应按照协议承诺，为甲方提供以下基本服务：
a) 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等方面。
b) 健康监测与管理，包括定期体检、用药指导等。
c) 情感支持与陪伴，提供心理慰藉及社会交往服务。
d) 紧急情况下的救助与反应能力的提升。

2. 乙方可根据甲方的需求和实际情况，提供个性化的服务项目，并需事先与甲方协商一致。

第四条 服务费用和遗赠事宜

1. 服务费用应由甲方负责支付，具体如下：
a) 基础服务费用：每月______元。
b) 特殊服务费用（如：外出陪护、假日特别活动等）：按实际发生费用收取。

2. 甲方在签署本协议后，承诺将在符合条件的情况下，将其遗产遗赠给乙方，具体遗赠财产包括但不限于：
a) 房产（房屋地址及土地证号）。
b) 现金存款（银行账户号码）。
c) 其他有形或无形资产。

3. 甲方遗赠财产的分配应遵循甲方的真实意愿，需经法律公证方可生效。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照约定提供真实的健康状况和生活需求信息，导致服务效果不佳，乙方可减轻服务责任，并有权要求甲方支付相应的违约金，违约金数额为______元。

2. 若乙方未按照约定提供服务，导致甲方受到损害，甲方有权要求乙方承担相应的赔偿责任，具体赔偿金额应以实际损失为准。

3. 任何一方如需解除协议，应提前______天书面通知对方，并说明解除原因。如未提前通知，对方有权要求解除方承担相应的违约责任。

第六条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效。双方应各执一份正本，具有同等法律效力。对于本协议的任何变更和补充，须经过双方协商一致并以书面形式确认后方可生效。

第七条 争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任一方可向协议签署地法院提起诉讼。

第八条 其他约定

1. 本协议自双方签字后即为生效，双方应共同遵守，并协助对方履行相应的责任与义务。
2. 本协议包括但不限于附件的内容。附件如与主协议发生冲突，以主协议为准。
3. 本协议未尽事宜，双方应按相关法律规定及诚实守信原则进行协商解决。

甲方（签名）：______________

乙方（签名）：______________

日期：______年____月____日

地点：________________________