协议编号：_________

签订日期：_________

签订地点：_________

本协议由以下双方订立：

甲方（老年人）：姓名：_________，身份证号：_________，地址：_________。

乙方（亲属照顾者）：姓名：_________，身份证号：_________，地址：_________。

鉴于甲方是需要照顾的老年人，乙方是甲方的亲属并愿意提供照顾服务，为了明确双方的权利和义务，依据相关法律和法规，双方共同达成以下约定：

一、协议目的

本协议旨在由甲方委托乙方进行日常生活照顾，并为甲方提供必要的心理和情感支持。此外，甲方同意在甲方离世后将其遗产（见附录）给予乙方，以表达对乙方照顾服务的认可与补偿。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 权利：甲方有权随时对照护服务进行评估和反馈，要求乙方按时提供约定的服务。
(2) 义务：甲方应向乙方提供真实的健康状况和生活习惯信息，并确保乙方能够正常开展照顾工作。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 权利：乙方有权要求甲方遵守协议条款，并享有甲方遗赠的权利。
(2) 义务：乙方应定期提供照顾服务，包括但不限于日常生活照料、心理陪伴、医疗协助等，确保甲方的基本生活需求得到满足。

三、服务内容及标准

1. 照顾服务内容：
(1) 日常生活照料：包括饮食、起居、卫生、服药等方面的照顾。
(2) 心理支持：与甲方进行定期交流，关注甲方的情绪和心理状态，提供必要的精神支持。
(3) 医疗协助：协助甲方定期进行健康检查，按医嘱照顾甲方的身体状况，必要时陪同就医。
(4) 社交活动：鼓励甲方参与社区活动，帮助甲方保持社交联系，增强生活乐趣。

2. 服务标准：
(1) 服务时间：乙方应每周提供不少于____小时的服务时间，具体时间由双方协商确定。
(2) 服务质量：乙方需按照甲方的需求和实际情况，提供专业而细致的服务，确保甲方的生活质量。

四、遗赠条款

在甲方去世后，甲方自愿将其以下财产遗赠予乙方：
(1) 价值_________的房产（地址：_________，产权证号：_________）。
(2) 其他资产（如银行存款、股票等），具体清单见附录。

五、违约责任

1. 若甲方未能如实提供健康状况或生活信息，导致乙方无法履行照顾义务，乙方有权解除本协议，并不承担相应的照顾责任。
2. 乙方若未能按照约定提供照顾服务，甲方有权要求其改正，并可根据服务缺失的程度，要求乙方给予适当的经济赔偿，赔偿金额为每次未提供服务的____％。
3. 任何一方如因不可抗力原因无法履行本协议，须在事件发生后____日内通知对方，以免承担违约责任。

六、合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，并在甲方去世后继续有效，直至甲方遗赠的财产依法转移至乙方名下。协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

七、其他约定

1. 任何因本协议引起的争议，双方应先行协商解决，协商不成时可提交乙方住所地的人民法院进行诉讼。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议的附件及补充协议为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________ 日期：_________

乙方（签字）：_________ 日期：_________

见证人（如有）：_________ 日期：_________