甲方（遗赠人）：________________
身份证号码：__________________
地址：_______________________

乙方（扶养人）：________________
身份证号码：__________________
地址：_______________________

根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，甲乙双方在自愿、公平、诚实信用的基础上，就房屋照护与生活保障服务达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在遗赠扶养关系中的权利和义务，确保甲方在晚年能得到充分的照护与生活保障，乙方在完成照护和服务后能够依法获得甲方的房屋遗赠。

二、协议的基本内容
1. 甲方将位于 ___________ 的房屋（房屋产权证号：____________________）作为遗赠物，以确保乙方提供相应的生活照护和服务。
2. 乙方同意根据本协议的约定，提供甲方必要的生活照护与保障服务，包括但不限于日常生活起居照料、医疗护理、饮食安排等。

三、双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权随时检查乙方提供的服务质量，并提出合理的意见和建议。
b) 甲方有权在本协议有效期内，享有房屋的合法使用权，保持房屋的安全和完整。
c) 甲方应按照约定的时间和方式，向乙方支付相应的生活保障费用。
d) 甲方应如实告知乙方其身体状况和其他可能影响服务质量的相关信息。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权在本协议有效期内，获得甲方所赠房屋的所有权。
b) 乙方应根据协议约定，向甲方提供全面、细致的生活照护及服务。
c) 乙方应充分尊重甲方的隐私权和自主权，确保服务环境的温馨与和谐。
d) 乙方应定期向甲方反馈服务进展，接受甲方的监督与评价。

四、合同条款
1. 服务内容：乙方应为甲方提供以下服务：
a) 日常生活照料，包括饮食、清洁、洗澡等。
b) 定期陪同甲方就医，协助甲方进行身体健康的检查与维护。
c) 组织休闲活动，保持甲方的身心健康。
d) 其他甲方所需的辅助服务。

2. 费用支付：
a) 甲方应在每月的___日之前，提前向乙方支付生活保障费用，费用为人民币____________元。
b) 费用的支付方式为__________________（银行转账/现金支付等）。
c) 若甲方未按时支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，违约金为未付款项的___%/日。

3. 合同的终止：
a) 双方可以协商一致提前解除本协议。
b) 若一方严重违反本协议条款，另一方有权单方面终止协议。
c) 在甲方去世后，本协议自动终止。

4. 房屋遗赠的条件：
a) 在乙方根据本协议完成其义务后，甲方应于其去世时将房屋产权无条件遗赠给乙方。
b) 若乙方未履行协议中的服务责任，甲方有权取消遗赠权，并另行处置房产。

五、违约责任
1. 若甲方未能按时支付费用，乙方有权中止服务，并要求甲方承担由此产生的经济损失。
2. 若乙方未按约定提供服务，导致甲方身体健康受到影响或其他损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 违约方应赔偿守约方因此遭受的损失，包括但不限于医疗费用、精神损害赔偿等。

六、合同的生效
本协议自双方签字之日起生效，协议的有效期为____年，期满后如双方无异议，可续签协议。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效力。

七、争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商无法达成一致的，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议所涉及的其他未尽事宜，双方可根据实际情况另行协商并签订补充协议。
2. 本协议的变更和解除应以书面形式作出，并经双方签字确认。
3. 本协议的解释权归甲乙双方所有，如有争议，由双方协商解决。

甲方（签名）：__________
日期：____年__月__日

乙方（签名）：__________
日期：____年__月__日