甲方（老年人）：
姓名：________
身份证号码：________
住址：________

乙方（赡养人）：
姓名：________
身份证号码：________
住址：________

为保障老年人的基本生活需求，促进家庭和谐，双方本着自愿、公平的原则，经过充分协商，达成如下协议：

第一条　总则
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保老年人获得必要的生活照顾与心理关怀，实现双方在家庭赡养服务上的责任与保障。

第二条　甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方按照本协议提供约定的赡养服务。同时，甲方有权在法律允许范围内对服务质量提出异议。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、生活习惯及特殊需求，确保乙方能够提供符合其需求的照顾和支持。
3. 甲方有义务按时支付赡养费用，费用标准为___元/月，支付方式为___（现金、银行转账等）。
4. 甲方在协议有效期内，需维护良好的家庭氛围，不得干扰乙方的正常生活与工作。

第三条　乙方的权利与义务
1. 乙方有权根据甲方的实际情况，提供适当的生活照护服务，服务内容包括但不限于日常饮食、清洁卫生、医疗护理、陪伴聊天等。
2. 乙方应当确保提供服务的质量，定期与甲方进行沟通，反馈甲方的需求变化，并依据其需要调整照护计划。
3. 乙方负责处理日常生活中发生的紧急情况，并在必要时及时就医，同时及时将甲方的病情及健康状况告知甲方及其家属。
4. 乙方不得私自将甲方的信息或财产泄露给第三方，需保持甲方的隐私和尊严。

第四条　服务内容
1. 生活照护：乙方应负责甲方的日常饮食准备，保证营养均衡；负责甲方的居住环境清洁及整理；视甲方健康状况，适时陪同甲方就医或进行其他外出活动。
2. 心理关怀：乙方应主动关心甲方的心理健康，陪伴谈心，鼓励其参与社交活动，增强其生活乐趣。
3. 紧急响应：乙方应对甲方突发的身体不适等情况迅速作出反应，必要时迅速联系医疗机构并陪同就医。

第五条　费用及支付
1. 甲方应按约定每月支付赡养费用，总金额为___元。费用的具体支付日期为每月的___号。
2. 在协议签订之日，甲方向乙方支付___元作为首次服务费用，之后每月支付___元作为后续服务费用。
3. 所有费用需通过双方同意的支付方式进行，未按时支付的，乙方有权中止服务，直至所有欠款付清。

第六条　协议的变更与解除
1. 本协议一经签署生效，甲乙双方均不得单方面变更或解除，除非征得对方书面同意。
2. 任何一方如发现对方严重违反协议条款，可以书面通知另一方解除协议，解除协议前应给予对方合理的整改时间。
3. 双方均可在任何一方存在生活状况、健康状况、家庭环境重大变化时，协商修改协议内容。

第七条　违约责任
1. 任何一方未能履行本协议中的义务，均视为违约，违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿守约方因此而产生的全部损失。
2. 若甲方未按时支付费用构成违约，乙方有权收取未支付费用的日常利息，利息按月计算，利率为___%。
3. 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求其进行改正，如乙方无法改正，甲方可结束协议并要求乙方退还相应的费用。

第八条　保密条款
1. 双方均应对在执行本协议过程中获知的对方个人信息及家庭情况等敏感信息予以保密，未经对方同意，任何一方不得向第三方披露。
2. 如因一方违反保密条款造成损失，违反方应承担相应的赔偿责任。

第九条　合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。协议有效期为___年，至___年__月__日终止。双方可根据需要协商续签。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：__________________ 日期：________年____月____日

乙方签字：__________________ 日期：________年____月____日