协议编号：__________

签署日期：__________

甲方（老年人）：_________________

身份证号码：_____________________

联系方式：_______________________

乙方（扶养人）：_________________

身份证号码：_____________________

联系方式：_______________________

根据《民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、公正和诚实信用的原则，就甲方提供遗赠与乙方提供扶养服务的相关事宜，达成如下协议：

第一条：协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在居家养老服务中的权利和义务，保障甲方的养老权益及提供相应的服务内容。

第二条：协议有效期
本协议自双方签字之日起生效，至甲方过世或双方另行协商终止协议为止。

第三条：甲方权利与义务

1. 甲方权利
(1) 甲方有权随时要求乙方提供约定的养老服务。
(2) 甲方有权对乙方提供的服务进行监督与评估。
(3) 甲方享有依据法律规定进行遗赠的权利。

2. 甲方义务
(1) 甲方应如实提供个人身体状况、经济状况等相关信息，确保乙方能够正确评估其服务需求。
(2) 甲方应及时支付约定的养护服务费用及与遗赠相关的费用。
(3) 甲方应合理配合乙方提供的照护服务，保持良好的沟通。

第四条：乙方权利与义务

1. 乙方权利
(1) 乙方有权依据本协议条款要求甲方支付服务费用。
(2) 乙方有权对甲方的照护需求进行评估，并相应调整服务内容及方式。
(3) 乙方如发现甲方有危害自身健康的行为，有权提出建议并要求甲方改正。

2. 乙方义务
(1) 乙方应依约提供必要的居家养老服务，确保甲方的人身安全和健康。
(2) 乙方应定期向甲方汇报照护情况，如实记录甲方的健康状况及服务过程。
(3) 乙方需保持专业素养，提供的服务应符合行业标准与法律法规的要求。

第五条：服务内容
乙方提供的居家养老服务包括但不限于：

1. 日常生活照护，包括饮食、洗漱、穿衣、如厕等。
2. 医疗相关服务，包括定期健康检查、药物管理、就医陪伴等。
3. 心理慰藉及精神陪伴，组织活动以丰富甲方的日常生活。
4. 家务清洁及简单的家庭维修服务。
5. 其他双方协商确定的服务内容。

第六条：费用及支付方式

1. 服务费用
本协议期间，甲方须向乙方支付总费用：人民币（大写）__________（小写）__________元。
费用包括服务内容及相关费用，具体服务费用由双方协商决定并在协议中列示。

2. 支付方式
(1) 甲方应在合同签署后____天内通过银行转账或现金方式支付首期费用。
(2) 后续费用按月支付，每月____日支付当月服务费用，乙方应在此日期之前向甲方提供费用清单。

第七条：违约责任

1. 甲方如未及时支付费用，每逾期一日，应向乙方支付未付费用总额____%的违约金。
2. 乙方如未按照合同约定提供服务，每逾期一日，应向甲方支付服务费用____%的违约金。
3. 如甲方或乙方严重违反本协议，守约方有权解除合同，并要求违约方赔偿相应损失。

第八条：争议解决
对于本协议的履行与解释，双方应友好协商解决。若协商不成，则应向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条：合同变更和解除
1. 本协议的任何修改和补充均应以书面形式经双方签署后方可生效。
2. 发现对方存在欺诈、重大失信或严重违约行为及其他法定解除条件时，守约方有权单方解除本协议。

第十条：其他约定
1. 协议未尽事项，双方可根据实际情况协商解决，形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_______________

日期：_______________________

乙方（签字）：_______________

日期：_______________________