协议编号：__________

本协议由以下双方于_______年______月______日签署：

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：________________________
住址：________________________________

乙方（陪护人）：____________________
身份证号码：________________________
住址：________________________________

鉴于

1. 甲方为年满______岁的老年人，身体状况需要日常陪护；
2. 乙方愿意为甲方提供居家陪护服务，确保其生活品质；
3. 双方本着自愿、平等、公平和诚实信用的原则，达成如下协议，以明确双方的权利和义务。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的居家陪护服务关系及遗赠扶养的相关条款，确保甲方在日常生活中得到必要的照顾和支持，同时也为乙方提供合理的报酬与保障。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方提供符合其需求的陪护服务，包括但不限于日常起居照料、医疗协助、情感交流等。
b. 甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯及特别需求的信息，以便乙方更好地提供服务。
c. 甲方应按时支付乙方的服务报酬，并在协议规定的条件下向乙方提供相关的补偿与支持。
d. 甲方有权随时对陪护服务的质量提出建议或投诉，乙方应予以重视并予以改进。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方应提供符合约定的陪护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
b. 乙方有权在服务过程中获取约定的报酬，包括基础陪护费用及额外服务费用。
c. 乙方应尊重甲方的个人隐私及生活习惯，并与甲方建立良好的沟通与信任关系。
d. 乙方如遇特殊情况，需及时通知甲方及相关人员，确保甲方的安全。

第三条 服务内容

1. 乙方所提供的居家陪护服务包括但不限于：
a. 日常饮食的准备与监督。
b. 协助甲方完成日常活动，如起床、洗漱、穿衣等。
c. 陪伴甲方进行适当的户外活动，以促进身体健康。
d. 定期监测甲方的身体状况，必要时协助就医。

2. 除上述基本服务外，乙方如需提供额外服务，双方应事先协商，确定服务内容及报酬。

第四条 报酬及支付方式

1. 甲方应按月向乙方支付基本陪护服务费用，具体金额为人民币________元（大写：_________________）。

2. 甲方应在每月的________日前支付当月费用，支付方式为银行转账或现金支付。

3. 除基本服务外，如甲方需额外服务，双方应协商确定收费标准，并在服务前达成书面协议。

第五条 遗赠扶养条款

1. 为回报乙方的陪护服务，甲方同意在其去世后，遗赠乙方一定的财产或物品，具体包括：[详细描述遗赠内容]。

2. 遗赠条款的具体内容应在甲方与乙方共同见证下进行书面确认，确保法律效力。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字并注明日期之日起生效。

2. 协议的任何修改和补充应以书面形式确认。

第七条 违约责任

1. 如甲方未按时支付报酬，乙方有权要求甲方延迟支付的利息，利息按照年度商业贷款利率计算。

2. 如乙方未能提供约定的服务或服务质量未达标，甲方有权要求乙方重新提供服务或减免相应的服务费用。

3. 任一方如需提前终止本协议，须提前______天以书面形式通知对方。

第八条 争议解决

1. 本协议履行过程中如遇争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可提交当地人民法院诉讼解决。

第九条 其他

1. 本协议的有效期为______年，自生效之日起计算。

2. 本协议一式______份，甲方、乙方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
日期：_______年______月______日

乙方（签字）：_________________
日期：_______年______月______日