本《遗赠扶养协议书》由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老年人）：____________________，身份证号码：____________________，地址：____________________。

乙方（护理服务提供者）：____________________，身份证号码：____________________，地址：____________________。

鉴于甲方因年老体弱，需接受长期的护理与照顾，乙方愿意提供相应的服务并在协议中规定遗赠条款。双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议，以资共同遵守：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权接受乙方提供的护理服务，确保身心健康和基本生活需求得到满足。
1.2 甲方应按约定的时间向乙方支付护理费用，确保乙方的合法权益。
1.3 甲方有责任向乙方如实告知自己的身体状况、生活习惯及任何可能影响护理质量的信息。
1.4 甲方应配合乙方进行护理工作，遵照乙方的指引进行日常生活。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权接受甲方支付的护理费用，并提供相应的服务。
2.2 乙方应当尽职尽责地为甲方提供高质量的护理服务，保证甲方的身心健康。
2.3 乙方需向甲方及时反馈其护理过程中的变化或需要甲方配合的事项。
2.4 在甲方的遗赠财产继承中，乙方有权按本协议约定继承甲方的一定财产。

第二条 合同条款

1. 护理服务内容：
1.1 乙方将为甲方提供以下护理服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱等；
（2）健康监测，包括血压、血糖等身体数据的记录；
（3）情感支持，包括陪伴聊天等活动。

2. 服务费用及支付方式：
2.1 护理服务费用为每月人民币________元，由甲方于每月的____日支付给乙方。
2.2 甲方可选择通过银行转账或现金支付的方式向乙方支付费用。

3. 遗赠财产：
3.1 甲方同意在其去世后，将其位于________的房产（房产证编号：________）及银行存款________元遺赠给乙方。
3.2 遗赠财产的所有权将在甲方去世后生效，乙方有权在法律法规允许的范围内进行继承。

4. 合同的修改与解除：
4.1 双方均可协商修改或解除本协议，但需书面达成一致。
4.2 如一方严重违约，另一方有权单方面解除本协议，并要求赔偿相应损失。

第三条 违约责任

1. 若甲方未按时支付护理费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用为每延迟一天支付费用的______%。
2. 若乙方未能按照协议提供护理服务，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为甲方因护理服务缺失而产生的实际损失。
3. 任何一方因不可抗力原因导致违约，不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。

第四条 合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效，直至甲方去世或双方协商一致终止合同。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第五条 争议解决

1. 在本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六条 其他事项

1. 未尽事宜，双方可另行协商，达成书面补充协议。
2. 本协议的修改与补充应以书面形式进行，并经双方签字确认。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：____年__月__日