协议编号：_________

签订日期：_______年____月____日

签订地点：_____________________

甲方（老人）：

姓名：______________________

身份证号码：________________

住址：_______________________

联系方式：___________________

乙方（照料人）：

姓名：______________________

身份证号码：________________

住址：_______________________

联系方式：___________________

鉴于：

1. 甲方为年长者，因年龄及健康原因，需要人照料其日常生活起居。
2. 乙方愿意提供居家照料服务，以确保甲方在其晚年阶段的生活质量。
3. 为了体现甲方对乙方照料的感激，甲方决定在其去世后将遗产部分或全部赠予乙方。
4. 双方经过友好协商，达成以下协议。

一、协议目的
本协议旨在明确双方的权利与义务，以保证甲方在其生活期间能够获得优质的照料，并在协议期满后，甲方能够将其遗产通过信托的方式有效地赠予乙方。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方按照协议履行日常生活照料义务，包括但不限于：
a. 提供餐饮、清洁、洗衣等日常生活服务；
b. 安排医疗护理及定期体检；
c. 提供陪护服务，包括沟通、活动和心理支持等。

2. 甲方有义务：
a. 按照约定支付乙方相应的报酬；
b. 提供必要的医疗信息，以帮助乙方更好地安排照料服务；
c. 尊重乙方的劳动，保持良好的沟通，妥善处理双方关系。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方有权获得甲方按照约定支付的服务费用，并要求甲方及时支付；
2. 乙方有权根据甲方的需求调整照料服务方案，但需事先与甲方协商；
3. 乙方应提供高质量的照料服务，包括：
a. 保障甲方的安全与健康；
b. 按时完成照料任务，保持生活环境的整洁；
c. 关注甲方的情绪与心理健康，提供必要的陪伴与支持。

四、遗赠信托条款
1. 甲方同意在其去世后，将其自有财产中的___________（具体财产名称及估计价值）作为遗赠，通过信托的方式给予乙方。
2. 此信托的受托人应为______(可指定个人或机构名称)，其职责为根据甲方的遗愿妥善管理和分配这些资产。
3. 受托人在管理财产时应遵循诚实、勤勉的原则，维护甲方的利益及乙方的合法权益。

五、服务费用及支付方式
1. 甲方同意在本协议生效后按月支付乙方服务费用，金额为人民币_________元人民币（小写：_________元）。
2. 支付方式为：银行转账，银行账号为________________。甲方须确保按时支付，以免影响照料服务的质量。

六、违约责任
1. 如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停照料服务，直到甲方履行付款义务；但乙方须提前____小时通知甲方。
2. 如乙方未能提供约定的照料服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的实际损失，最多不超过未支付的服务费用总额。
3. 任一方因不可抗力因素导致无法履行协议的，另一方不承担责任。
4. 如因一方违约导致争议，守约方有权向对方提出赔偿请求，并可通过调解或诉讼等方式解决争议。

七、协议的生效条件
本协议自双方签字之日起生效，双方如有变更或补充，须以书面形式经双方确认后方可生效。

八、协议的变更与解除
1. 本协议如需变更，须经双方协商一致，并以书面形式确立；
2. 任何一方均可在发生重大变故影响协议履行的情况下，提前30日书面通知对方解除本协议。

九、其它条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 本协议的解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；
3. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（签字）：________________ 日期：_________

乙方（签字）：________________ 日期：_________

见证人（如需）：________________ 日期：_________