合同编号：_________

甲方（被扶养人）：_____________________

身份证号：_____________________________

住址：__________________________________

乙方（扶养人）：_____________________

身份证号：_____________________________

住址：__________________________________

鉴于：

1. 甲方为一名高龄老年人，因身体状况需要长期的家庭照护服务，对于生活自理能力较弱的情况迫切需要他人提供照护。
2. 乙方为愿意提供家庭照护服务的个人，并承诺在甲方提供照护期间尽其最大努力为甲方提供生活服务和照料，以满足甲方的日常生活需求。
3. 双方基于自愿、平等、诚信的原则，达成如下遗赠扶养协议，以明确双方的权利和义务。

第一条 定义

在本协议中，以下词语具有如下含义：
1. “扶养服务”指乙方为甲方提供的全部日常生活照护、健康管理、情感陪伴等服务。
2. “遗赠”指甲方根据本协议约定，将其合法拥有的财产赠予乙方的行为。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务

（一）权利：
1. 甲方有权根据自身需求，要求乙方提供相应的扶养服务。
2. 甲方有权对乙方提供的服务进行监督，并提供合理的建议和意见。

（二）义务：
1. 甲方应积极配合乙方的扶养工作，及时告知乙方自身的健康状况及生活需求。
2. 甲方应保证其享有的遗赠财产合法有效，并承诺在合同履行期内不得以任何方式转让、抵押该财产。

2. 乙方的权利与义务

（一）权利：
1. 乙方有权按照合同约定，获得甲方遗赠的财产，并要求甲方履行其义务。
2. 乙方有权获取甲方提供的信息以便更好地履行本协议规定的义务。

（二）义务：
1. 乙方应按照合同约定，为甲方提供全面的日常生活照护服务，包括但不限于饮食、起居、医疗、陪伴等。
2. 乙方应尊重甲方的个人隐私和意愿，保障甲方的基本人权。
3. 乙方应定期向甲方说明其所提供服务的情况，保障甲方的知情权。

第三条 合同条款

1. 服务内容
（一）乙方承担的主要服务内容包括：
1. 每日三餐的准备与提供；
2. 协助甲方进行日常起居、穿衣、卫生等生活所需；
3. 定期的健康检查与管理，包括药物的按时服用；
4. 陪伴甲方进行社交活动，缓解孤独感。

2. 服务费用
（一）甲方同意在本协议生效之日起，将其合法拥有的财产____公币______元（或其他财产）作为遗赠给予乙方。
（二）乙方每月应向甲方提供服务的费用为人民币______元，该费用甲方应按月支付。

3. 服务期限
（一）本协议的服务期限自______年______月______日起至甲方去世之日止。

第四条 违约责任

1. 如果甲方未按本协议第2条第（二）项的义务配合乙方提供的服务，乙方有权终止本协议并要求甲方赔偿由此造成的损失。
2. 如果乙方未按本协议第2条第（二）项的义务，未能提供约定的扶养服务，甲方有权要求乙方补救，情节严重者，有权解除本协议，并要求乙方返还甲方财产。
3. 任何一方的违约行为，都应承担由此给对方造成的损失，并支付违约金，违约金数额为：____元。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具备同等法律效力。

第六条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议如需修改或补充，应由双方共同协商并以书面形式确认。
2. 按照法律法规和相关政策的要求，双方均应承担相应的法律责任，任何一方不得利用本协议进行侵害他人合法权益的行为。

甲方（签字）：________________ 日期：________年______月______日

乙方（签字）：________________ 日期：________年______月______日

见证人（签字）：______________ 日期：________年______月______日