本协议由以下双方于________年____月____日签署：

甲方（遗赠人）：_________________________

身份证号码：_______________________________

住址：_____________________________________

乙方（受赠人/照护服务提供方）：_____________________

身份证号码：_______________________________

住址：_____________________________________

在甲方与乙方自愿协商一致的基础上，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方遗赠扶养及乙方提供居家照护服务的相关事宜，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方在其生前愿意将其部分财产以遗赠的方式转让给乙方，以换取乙方对甲方在其生病、失能或其他需要照护情形下，提供相应的居家照护服务的权利与扶养责任。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照本协议的约定，提供高质量的居家照护服务。
（2）甲方有权在居家照护期间提出对照护服务的意见和建议，乙方应认真对待。
（3）甲方应如实向乙方披露身体健康状况，提供必要的信息。
（4）甲方应按协议约定及时向乙方支付相关费用。
（5）甲方承诺在其去世后，将指定的遗赠财产如约转让给乙方。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权根据协议约定，收取甲方支付的照护服务费用。
（2）乙方应按照协议内容，提供居家照护服务，确保甲方的安全与健康。
（3）乙方应对甲方的个人隐私予以尊重与保护，不得泄露甲方的个人信息。
（4）乙方有义务对甲方的健康状况进行定期评估，并及时调整照护计划。
（5）若乙方无法继续提供服务，应提前____天以书面形式通知甲方。

第三条 合同条款

1. 居家照护服务的范围包括但不限于：
（1）日常生活照料（包括饮食、穿衣、起居等基本生活服务）；
（2）健康监测（包括量血压、血糖等日常健康数据）；
（3）医疗陪护（如需陪同就医、协助用药）；
（4）心理慰藉（为甲方提供情感支持和陪伴）。

2. 服务费用及支付方式：
（1）甲方同意向乙方支付居家照护服务费______元/月，支付方式为______（如：银行转账、现金等）。
（2）服务费的支付周期为______(如：每月支付、每季度支付等)。
（3）若甲方未能按时支付服务费用，乙方有权停止服务，直至费用结清。

3. 遗赠财产的内容及转让：
（1）甲方同意在其去世后，将以下财产遗赠给乙方：
_______（具体财产，包括不动产、动产、现金等）。
（2）遗赠财产将在甲方去世后____个月内，依照法律程序正式过户给乙方。

第四条 违约责任

1. 如果甲方未能按约定及时支付照护费用，乙方有权要求甲方承担逾期支付的违约责任，并有权向甲方追索未付服务费及相应的利息，利息按______的标准计算。
2. 如果乙方未能按约定提供居家照护服务，导致甲方健康状况恶化或造成其他损失，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为因违约造成的直接损失。
3. 双方如因履行本协议发生纠纷，应首先友好协商解决；如协商未果，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件

本协议自甲方与乙方签署之日起生效，除非双方另有书面约定，协议自生效之日起执行。若甲方在签署本协议后反悔，其遗赠财产及等待履行的扶养责任均视为无效。

第六条 其他条款

1. 本协议的变更、补充需以书面形式达成，双方均须签字方可生效。
2. 本协议如有未尽事宜，按照法律法规处理，或经双方协商一致后另行补充。
3. 本协议一式两份，甲方与乙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________ 日期：________________

乙方（签字）：_________________ 日期：________________