甲方：XXX老人院
地址：________________________________________________
法定代表人：_________________________________________
联系电话：___________________________________________

乙方：________________________________________________
身份证号码：________________________________________
联系电话：___________________________________________

鉴于：
1. 甲方为依法设立的非营利性老年护理机构（以下简称“老人院”），具备提供长期护理服务的各项资质和专业设施。
2. 乙方为需要长期居住并接受护理的老人（以下简称“老人”）。
3. 乙方自愿选择在甲方进行长期居住，并愿意在长期护理期间向甲方遗赠部分财产以作为其服务的扶养承诺。

双方本着平等自愿的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的长期护理职责及乙方对甲方的遗赠扶养义务，以保障乙方在老人院的生活质量以及甲方的正常运营。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方权利与义务：
1.1 甲方有权按照规定的服务内容和标准为乙方提供长期护理服务。
1.2 甲方应定期对乙方的身体健康、心理状态进行评估，并给予相应的护理及关怀。
1.3 甲方需要为乙方提供必要的膳食、住宿、安全、娱乐及其他日常生活所需的服务和便利。
1.4 甲方应保守乙方的个人隐私和家庭财务状况，未经乙方同意，不得向第三方泄露其个人信息。
1.5 甲方有权按照合同约定收取乙方的护理费用，并有权对未及时支付的条款进行催收。

2. 乙方权利与义务：
2.1 乙方有权享受甲方提供的所有护理服务，包括医疗、康复、心理疏导等。
2.2 乙方应向甲方提供真实的个人信息、健康状况及任何可能影响护理质量的相关信息。
2.3 乙方应按照合同约定及时支付所有费用包括基础护理费、额外护理费等。
2.4 乙方有义务在合同签订后，于约定的期限内向甲方提供遗赠财产的相关法律文件，如遗嘱或遗赠协议。
2.5 乙方不得从事任何会影响老人院运营安全或影响其他老人生活的行为，并应遵守老人院的规章制度。

第三条 合同条款
1. 服务内容
1.1 甲方为乙方提供的服务包括但不限于：日常生活协助、医疗护理、心理疏导、健康管理、社交活动安排等。
1.2 乙方可根据自身需求，提出额外的服务请求，甲方应给予评估并告知费用情况。

2. 合同期限
2.1 本合同自双方签字之日起生效，协议有效期为五年，若无特殊情况可续签。
2.2 乙方如需提前终止合同，须提前一个月书面通知甲方。

3. 费用安排
3.1 乙方应按季度向甲方支付护理费，每季度的费用为人民币__________元。
3.2 由于乙方特别需求可能产生的额外费用，甲方需提前告知并征得乙方同意后方可进行。

4. 遗赠扶养
4.1 乙方承诺在其去世后，将其名下合法财产中的______（具体财产）赠予甲方作为长期护理的回报。
4.2 此款项将在乙方去世法定继承完成后，按照法律程序给予甲方。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按照约定提供服务，应向乙方支付合同总金额的10%作为违约金。
2. 若乙方未能按时支付费用，甲方有权收取逾期金额的5%作为逾期利息。
3. 任何一方因不可抗力导致的责任免除，须立即通知对方，并提供相关证明。

第五条 合同生效条件
本合同自双方合法签字、盖章之日起生效，双方均已详细阅读并理解合同条款，不得随意变更或解除，除非另行协商达成一致并今日起书面确认。

第六条 其他约定
1. 本协议的修改与补充需书面形式达成，且双方必须签字确认。
2. 本协议的未尽事宜，双方可通过友好协商解决，协商不成，则由协议签署地的仲裁委员会进行仲裁。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________
法定代表人（签字）：________________
日期：____________________________

乙方（签字）：______________________
日期：____________________________