协议编号：____________

协议签订日期：_______年____月____日

甲方（老人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：___________________________

乙方（抚养人）：____________________
身份证号码：____________________
住址：___________________________

根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规，为明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在晚年生活的安宁，乙方在扶养过程中权利的保障，双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，签订本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在确认甲方与乙方之间关于甲方晚年生活的照顾以及遗赠事项的权利与义务，保障双方的合法权益与情感联系。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权享受乙方提供的生活照顾、健康管理及其他必要的支持。
1.2 甲方有义务如实向乙方提供自身健康信息及生活需求，确保乙方能够有效履行照顾责任。
1.3 甲方有义务支付乙方因照顾自身而产生的合理费用，包括但不限于饮食、医疗及日常生活开支。
1.4 甲方有权在有效履行本协议的前提下，对乙方的照顾质量进行监督和反馈。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方支付符合本协议约定的生活费用。
2.2 乙方有义务按约定提供甲方饮食、居住、健康管理等方面的照顾，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.3 乙方有义务及时告知甲方健康状况的变化，并采取相应的照顾措施。
2.4 乙方在甲方生活期间有权参与甲方的居所管理及其他生活相关的决策。

第三条 协议条款
1. 护理内容与标准
1.1 乙方应提供的护理内容包括：日常饮食准备、居住环境的清理与卫生、日常身体检查及就医陪同。
1.2 乙方应在护理过程中保持良好的沟通，对甲方的需求给予详细记录并作出及时回应。

2. 生活费用
2.1 甲方应向乙方支付每月生活费用人民币_______元。
2.2 费用的支付时间为每月的___号，支付方式为___________。
2.3 乙方可凭甲方提供的相关费用发票向甲方申请报销。

3. 遗赠条款
3.1 本协议生效后，甲方同意在其去世后将其名下的遗产（包括但不限于房产、存款和其他财产）的一部分或全部（具体内容见附件）遗赠给乙方。
3.2 甲方有权在生前对遗产进行变更或撤回，但应提前通知乙方。

4. 协议的变更与解除
4.1 本协议的变更需双方书面协商确定。
4.2 任何一方如需解除协议，需提前30天书面通知对方。

第四条 违约责任
1. 甲方如未按约定支付生活费用，应向乙方支付未支付金额______%的违约金。
2. 乙方如未按照协议约定履行护理义务，须向甲方支付______元的违约金，并补偿相应损失。
3. 任何一方如因不可抗力导致协议无法履行，双方应友好协商解决。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。任何一方不得单方面撤回或修改本协议，除非经双方协商一致并达成书面协议。

第六条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可依据相关法律法规及当地习惯进行补充协商。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，均具同等法律效力。

甲方（签字）：________________

乙方（签字）：________________

签订地点：_____________________
签订日期：_______年____月____日