甲方（老年人）：__________________________
性别：__________________________
身份证号：__________________________
地址：__________________________

乙方（扶养人）：__________________________
性别：__________________________
身份证号：__________________________
地址：__________________________

鉴于甲方为老人且身体条件逐渐衰弱，需有偿或无偿的扶养照护服务；乙方为愿意提供相关照护服务的人士，双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下遗赠扶养协议，具体条款如下：

第一条 目的
甲方希望在其依靠自有住宅及其他财产的基础上，得到乙方的照护服务，以确保在生活上的健康、安心和尊严。乙方愿意在达成的协议条款下为甲方提供服务，并在甲方去世后享有相应的遗赠。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供符合约定的住房照护服务，确保其身心健康和生活品质。
1.2 甲方应按时向乙方支付相关服务费用，若约定为无偿服务，则需提供生活必需品等帮助。
1.3 甲方有责任积极配合乙方的照护计划，尊重乙方的照护安排及决策。
1.4 甲方应负责维护自身的居住环境整洁并为乙方提供良好的工作条件。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权获得约定的照护服务报酬或其他相关补偿。
2.2 乙方有责任为甲方提供日常生活照护，包括但不限于饮食、卫生、护理等服务。
2.3 乙方应维护甲方的隐私权和人格尊严，确保照护过程中的尊重和关怀。
2.4 乙方需定期向甲方汇报其健康状况，并根据实际情形调整照护方案。

第三条 服务内容
1. 乙方所提供的具体照护服务包括但不限于：
1.1 每日饮食准备与服务。
1.2 日常生活中的居家照护，包括起床、洗漱、穿衣、就餐等。
1.3 定期陪伴、社交活动及心理慰藉。
1.4 定期健康检查及紧急情况下的医疗护送与协调。
1.5 根据甲方需求，协助其进行家庭杂务，如购物、清洁等。

第四条 服务费用
1. 服务费用的具体情况如下：
1.1 若为有偿服务，甲乙双方应商定具体的费用标准及支付方式。
1.2 费用支付应遵循以下原则：
1.2.1 每月支付一次，支付日期为当月的第X日。
1.2.2 乙方应提供相应的收费凭证。
1.3 若为无偿扶养，甲方应尽量提供乙方的生活必需品为补偿。

第五条 违约责任
1. 若一方未能履行约定义务，须承担以下违约责任：
1.1 单方违约的，需在书面通知对方的情况下，赔偿因此造成的直接损失。
1.2 若甲方拖欠服务费用，乙方有权停止提供服务，但需提前X天书面通知甲方。
1.3 若乙方未能按约定提供照护服务，甲方有权要求退款或减免相应费用，并有权终止本协议。

第六条 合同生效与期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为X年。
2. 三年期满后，双方应重新商讨续约事宜，若未达成一致，则本协议自动终止。
3. 任一方如需提前终止合同，需提前X天书面通知对方。

第七条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；若协商不成，任一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第八条 修改与补充
1. 本协议如需调整、修改或补充，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

第九条 其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，依照相关法律法规及社会公序良俗予以处理。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________
日期：_______年____月____日