甲方（老人）姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________
联系电话：__________

乙方（托管人）姓名：__________
身份证号码：__________
住址：__________
联系电话：__________

鉴于：
甲方为合法成年人，年满______岁，身心健康、具备完全民事行为能力，愿意将自身的生活照护及部分财产托管给乙方；
乙方具备照护老人的能力、知识和经验，愿意为甲方提供家庭养老服务，并在甲方去世后继承甲方指定的遗产；
双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成以下协议：

第一条 目的
本协议旨在通过签署托管与遗赠扶养协议，明确双方在老人托管与财产遗赠上的权利与义务，以保证甲方在生活上的照护需求和遗产安排的合法性与有效性。

第二条 权利与义务
1. 甲方权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供必要的生活照护服务，包括但不限于饮食、医疗、日常起居等。
（2）甲方有权随时对乙方在照护过程中实施的相关决策进行咨询和建议。
（3）甲方应向乙方详细说明健康状况与个人需求，并提供必要的医疗资料。
（4）甲方应按本协议约定的时间支付相关费用。

2. 乙方权利与义务：
（1）乙方有义务按照约定提供全面、细致的生活照护服务，保障甲方的日常生活需求。
（2）乙方有权在甲方生活照护欠妥的情况下，提出建议，甚至可考虑调整托管方式。
（3）乙方在甲方去世后，有权依据本协议继承甲方指定的财产。
（4）乙方应对甲方的个人信息及财产信息保密，不得泄露给第三方。

第三条 协议内容
1. 托管服务期限：本协议生效之日起至甲方去世或双方协商一致终止。本协议不得单方面解除。
2. 服务费用：甲方每月应支付给乙方的托管服务费用为人民币_________元，费用应在每月的______日前支付。
3. 遗产安排：甲方同意将其在世时的_________（具体财产）作为遗赠给乙方，具体细节包括：
（1）甲方有权在生前变更遗赠财产的具体内容，需书面通知乙方。
（2）遗赠财产移交时间为甲方去世后_______日内。

第四条 违约责任
1. 甲方如未按时支付托管服务费用，乙方有权向甲方提出要求，若甲方在________日内仍未支付，乙方可暂时中止其提供服务，同时追求相应的违约金，违约金为未支付费用的______%。
2. 乙方如未按照协议提供托管服务，或者服务质量严重不符合约定，甲方可书面通知乙方改正；如未改正，甲方有权解除协议并追求相应的赔偿，赔偿金额为____元或直接赔偿造成的损失。

第五条 合同生效条件
本协议自甲、乙双方签字之日起生效，协议的任何修改或补充应经双方书面同意。

第六条 争议解决
本协议如出现争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，应提交甲方所在地人民法院管辖。

第七条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按相关法律法规执行。

（签名）
甲方：_________________ 日期：_______年___月___日
乙方：_________________ 日期：_______年___月___日