甲方（老年人姓名）： _____________
乙方（扶养人姓名）： _____________

鉴于甲方需要长期的居家照护服务，而乙方愿意为甲方提供上述服务，双方本着自愿、公平的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条 定义
在本协议中，以下术语具有如下意义：
1. “居家照护”指乙方为甲方提供的在居住地进行的日常生活照料、健康监测、心理关怀等服务。
2. “遗赠”指甲方在本协议有效期内，自愿将其遗产（具体遗产、金额等待定）的一部分或全部留给乙方。

第二条 权利与义务
甲方的权利与义务：
1. 甲方有权要求乙方按照协议内容提供居家照护服务。
2. 甲方有权随时监督乙方的服务质量，并提出合理的意见和建议。
3. 甲方应当向乙方如实告知其健康状况及生活需求，并对乙方提供的信息负责。
4. 甲方同意在有效期内将约定的遗赠内容写明并进行公证，如果因自身原因未能公证而影响乙方权利，甲方应承担相应的责任。

乙方的权利与义务：
1. 乙方应按照协议内容为甲方提供高质量的居家照护服务。
2. 乙方有权根据甲方的健康状况及生活需求，合理调整服务形式和内容，并及时与甲方沟通。
3. 乙方有权要求甲方按照约定向其提供相关财务支持，包括但不限于照护服务费用的支付。
4. 乙方应确保对甲方个人信息及家庭情况的保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。

第三条 合同条款
1. 服务内容
(1) 乙方应为甲方提供日常生活照料，包括饮食、起居、洗澡、用药等。
(2) 乙方应定期协助甲方进行健康管理和监测，包括但不限于血压、血糖的检测。
(3) 乙方应安排社交活动，确保甲方在精神和情感上得到关怀与支持。
(4) 如甲方住院、康复等情况，乙方应协助其进行安排并提供相应支持。

2. 服务费用
(1) 双方同意，居家照护服务的费用标准为每月 ___________ 元（人民币）。
(2) 甲方应于每月的第 __ 日将服务费用支付给乙方。
(3) 如甲方因个人原因延迟支付，乙方有权收取每日 __% 的滞纳金。

3. 劳动及安全保障
(1) 乙方应确保其照护人员具备相应的资格证书与培训背景。
(2) 乙方应为其照护人员提供必要的职业安全保障，确保其在服务过程中无安全隐患。

4. 合同期限
本协议自签订之日起生效，有效期为 ____ 年。期满后，双方可协商续签。

第四条 违约责任
1. 甲方的违约责任
(1) 如果甲方未能如期支付服务费用，乙方有权解除协议并要求甲方赔偿因此造成的损失。
(2) 如果甲方不履行对乙方的遗赠义务，乙方有权追回已经提供的服务费用，并追究甲方的法律责任。

2. 乙方的违约责任
(1) 如果乙方未能按照约定提供居家照护服务，甲方有权要求乙方在规定时间内改正，并有权解除协议。
(2) 乙方违反保密条款，甲方有权要求其赔偿因此导致的损失，并可依法追究乙方的法律责任。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效。若需进行补充或修改，须经双方书面确认。任何附件、补充协议均为本协议的组成部分，具有同等法律效力。

第六条 争议解决
如在本协议履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他
1. 本协议的任何修改、补充均应以书面形式作出并经双方确认。
2. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）： _____________
乙方（签字）： _____________
签署日期：_____________
签署地点：_____________