甲方（提供照护服务方）：_____________________

乙方（老年人或其法定代表人）：_____________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方的居家照护服务及其遗赠事宜达成如下协议：

一、协议目的

为确保乙方在其晚年期间能够享受到优质的居家照护服务，双方就乙方在生前决定将其所拥有的财产或收益以遗赠的方式给予甲方的相关条款进行协商，并达成一致。

二、双方的权利和义务

1. 甲方的权利和义务：

（1）甲方有权要求乙方支付约定的服务费用，确保为乙方提供高质量的照护服务。

（2）甲方应按照协议约定的内容，提供相应的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、紧急情况处理、心理慰藉等。

（3）甲方需根据乙方的身体状况、需求变化，适时调整服务内容，并及时与乙方进行沟通。

（4）甲方应按照法律法规及职业道德的要求，保守与乙方相关的个人隐私信息，不得私自泄露。

（5）如遇突发情况，甲方应第一时间通知乙方的亲属或法定代表人，并采取必要的应急措施。

2. 乙方的权利和义务：

（1）乙方有权要求甲方按照协议约定提供相应的居家照护服务。

（2）乙方应向甲方提供真实有效的个人信息，包括健康状况、精神状态、生活习惯等，以便甲方能够提供更为精准的照护服务。

（3）乙方有责任按时支付服务费用，如未能按时支付，应向甲方说明原因，并协商解决方案。

（4）如对甲方提供的服务有任何不满，乙方有权及时提出意见和建议，甲方应给予重视并进行适当调整。

（5）乙方在服务合同期间，有权随时终止合同，但需提前通知甲方，并支付已产生的费用。

三、合同条款

1. 服务内容

甲方为乙方提供的居家照护服务包括但不限于以下内容：

（1）日常生活照料：协助洗漱、进食、穿衣等基本生活需求。

（2）健康监测：定期为乙方测量血压、血糖等健康指标，并记录。

（3）陪伴聊天：在乙方情感和心理健康上给予倾听和支持。

（4）应急处理：在突发情况（如跌倒、急病等）时，及时进行急救并进行必要的医疗救助。

2. 服务费用及支付方式

（1）乙方应按照协议约定，支付甲方的服务费用，具体费用为每月人民币________元。

（2）服务费用的支付方式为银行转账，每月________日前将费用转帐至甲方指定账户。

3. 遗赠条款

（1）乙方同意在其去世后，将其名下的财产_____________（具体资产或金额）作为遗赠给予甲方，作为甲方为乙方提供照护服务的感谢及补偿。

（2）乙方应及时就遗赠事项进行公证，并提供相关法律文件，确保甲方在乙方去世后能够合法受益。

四、违约责任

1. 任何一方未能履行本协议约定的义务，均应承担违约责任。

2. 如甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还相应的服务费用，并赔偿因此造成的实际损失。

3. 如乙方未能按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期利息，按逾期金额的____%收取。

4. 因不可抗力导致的未能履行合同责任，双方应协商解决，但是未能因不可抗力情况导致利益损失的一方应不承担责任。

五、合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，协议的修改和终止应经双方协商一致，以书面形式确认。

六、其他约定

1. 本协议未尽事宜，双方可通过友好协商解决。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 如因本协议引起的或与本协议相关的任何争议，双方应首先通过协商解决；若协商无法解决，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

甲方（签字）：_____________________ 日期：_______________

乙方（签字）：_____________________ 日期：_______________