协议编号：___________
签订日期：____年__月__日
签订地点：___________

甲方（赡养人）：__________
身份证号：___________________
联系电话：___________________

乙方（被赡养人）：__________
身份证号：___________________
联系电话：___________________

鉴于甲方同意对乙方提供必要的生活照料和赡养服务，乙方愿意以遗赠的方式给予甲方有关财产，依据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规，双方在友好协商的基础上达成如下协议：

第一条 协议的目的与背景
本协议的目的是为了明确甲乙双方在养老院共同生活期间的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障，约定遗赠事项的具体条款。

第二条 双方的权利和义务
1. 甲方的权利
1.1 有权要求乙方提供实际的生活条件和服务，包括但不限于日常饮食、清洁卫生、心理关怀等。
1.2 有权根据本协议的约定，在乙方生前定期检查乙方的生活状况和健康状况。
1.3 有权在乙方过世后，依据本协议获得遗赠的财产。

2. 甲方的义务
2.1 有责任为乙方提供安全、舒适的居住环境及贴心的照顾，确保其日常生活的基本需求。
2.2 应定期向乙方报告其健康状况，并在必要时及时就医。
2.3 应对乙方的个人信息及财产信息保密，不得擅自泄露。

3. 乙方的权利
3.1 有权享受甲方提供的各项生活照料和服务。
3.2 有权定期了解自己的生活状况和健康状况，并提出改善意见。
3.3 有权在本协议约定的情况下，随时变更或撤回遗赠的财产。

4. 乙方的义务
4.1 应积极配合甲方的生活照料及医疗安排，遵守养老院的各项管理规定。
4.2 应当及时告知甲方其健康变化及时以便甲方采取必要的措施。
4.3 应保证其所遗赠的财产真实有效，无他人债务和纠纷。

第三条 合同条款
1. 生活照料内容
甲方负责乙方在养老院期间的日常生活照料，包括但不限于饮食管理、卫生清洁、心理疏导、康复训练等。

2. 遗赠财产
乙方同意在其生前将以下财产作为遗赠给甲方，具体财产清单见附件。
2.1 现金：_______元。
2.2 其他财产：__________________________________。

3. 生活费用
乙方应按照养老院规定的标准支付相关生活费用，甲方在此基础上提供额外的照顾。

第四条 违约责任
1. 如甲方未能履行约定的照料责任，导致乙方生活质量严重下降的，乙方有权追究甲方的违约责任，要求甲方赔偿因未履行责任造成的直接损失。
2. 如乙方违反合同约定，提前撤回遗赠，导致甲方经济损失的，甲方有权要求乙方赔偿相关损失。

第五条 合同的变更与解除
1. 合同的变更须经双方书面同意。
2. 任一方如因不可抗力或法律法规变化导致无法继续履行本协议的，可以与对方协商解除合同。
3. 若一方提出解除合同，必须提前不少于30天通知另一方，间接损失不予赔偿。

第六条 附则
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决，必要时可另行签署补充协议。
3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具备同等法律效力。

甲方（签字）：________
乙方（签字）：________
见证人（签字）：________
签署日期：____年__月__日
签署地点：___________