甲方（扶助方）：_________________
地址：_________________________
联系人：_______________________
联系方式：_____________________

乙方（老年人）：_________________
身份证号：______________________
地址：_________________________
联系方式：_____________________

鉴于：
1. 乙方为需要生活扶助的老年人，甲方愿意为乙方提供生活扶助及相关服务；
2. 双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议，明确双方的权利和义务。

第一条 生活扶助内容
甲方同意依据本协议，为乙方提供以下生活扶助服务：
1. 生活物资的提供，包括但不限于食品、日用品等；
2. 每周定期上门探访或陪伴服务；
3. 根据乙方需求，提供医疗咨询及协助就医；
4. 定期组织文娱活动，丰富乙方的生活；
5. 心理慰藉和支持，关注乙方的情感需求。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权按照本协议的约定收取服务费用；
（2）甲方应保证提供的生活扶助服务具有相应的质量，并保证工作人员的专业性；
（3）甲方需定期向乙方提供服务情况的报告及反馈；
（4）在提供服务期间，甲方有权了解乙方的生活需求及变化情况。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权接受甲方提供的各项生活扶助服务；
（2）乙方应如实向甲方反馈服务过程中遇到的问题；
（3）乙方承诺按时支付约定的服务费用；
（4）乙方有责任配合甲方的日常服务安排，提供必要的支持。

第三条 服务费用
1. 服务费用为______________元，支付方式为：______________。
2. 服务费用应由乙方在每月的第一周内支付，逾期未支付的甲方有权暂停服务。
3. 如因甲方原因未按约定提供服务，服务费用可按实际服务时间相应减免。

第四条 遗赠权利保障
1. 乙方有权在其合法权益范围内，撰写遗嘱，明确对其遗产的分配情况。
2. 甲方承诺在乙方的遗嘱中，若有安排甲方为遗赠受益人，将予以尊重，但不得影响乙方的合法权益。
3. 甲方不得干预乙方对遗产的处理，包括但不限于遗赠、赠与及其他相关事宜。

第五条 违约责任
1. 如甲方未按协议约定提供服务，则应根据实际损失向乙方承担违约责任；
2. 如乙方未按协议约定支付费用，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的损失，并有权暂停服务；
3. 因不可抗力导致无法履行协议的，双方可协商处理，互不承担违约责任。

第六条 合同生效
本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为______年。在协议有效期内，任何一方均可提前______个月向对方书面通知解除协议，双方应协商处理未完成的相关事宜。

第七条 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；若协商无法达成一致，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
1. 任何一方对本协议的修改和补充，应以书面形式确认，作为本协议的组成部分。
2. 本协议的所有条款均以中文为准，若存在翻译，则以中文为准。
3. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
日期：_________________________

乙方（签字）：________________
日期：_________________________