甲方（服务提供方）：_____________________

地址：_____________________________________

电话：_____________________________________

乙方（服务接受方）：_____________________

地址：_____________________________________

电话：_____________________________________

根据中华人民共和国相关法律法规，甲乙双方在平等自愿的基础上，就城市老年人遗赠扶养服务事宜达成如下协议，以便为老年人提供关怀与支持的保障方案。

一、服务内容

1.1 甲方应为乙方提供如下服务：

（1）生活照料：提供日常生活所需的照料服务，包括饮食、起居、卫生清洁等。

（2）健康管理：定期组织健康检查，协助乙方就医，提供健康咨询服务。

（3）心理关怀：定期开展心理疏导，组织社交活动，提高乙方生活质量。

（4）法律咨询：提供遗赠及安排法律风险的专业咨询服务。

1.2 若乙方因健康原因需特殊照护，甲方应根据乙方需求提供相应支持，另行商议补充协议。

二、权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：

（1）甲方有权依据协议约定收取服务费，并有责任提供满意的服务。

（2）甲方应定期向乙方提供服务情况报告，并对服务内容进行如实记录。

（3）甲方应保护乙方的隐私权，不得随意透露乙方的个人信息。

（4）如乙方需变更服务内容，须提前与甲方沟通，并征得甲方同意。

2.2 乙方的权利与义务：

（1）乙方有权要求甲方提供协议约定的服务，甲方应及时响应。

（2）乙方应按时支付服务费用，未按约支付的需承担相应的违约责任。

（3）乙方应如实告知甲方自身的健康状况及需要的特殊服务，以便甲方做好相关安排。

（4）如乙方对甲方提供的服务有异议，须及时提出并协商解决。

三、服务费用及支付方式

3.1 服务费用为每月人民币________元（￥________），具体金额根据具体服务内容及市场调整适当浮动。

3.2 乙方应在每月的____日前，按约支付当月服务费用，支付方式为________（如银行转账、现金等）。

3.3 有关服务费用的调整，甲方应提前至少____天通知乙方。

四、合同期限

4.1 本协议自双方签字之日起生效，初始有效期为____年，乙方有权提前____个月通知甲方终止协议。

4.2 协议期满后，双方可协商续签协议。

五、违约责任

5.1 若甲方未按协议约定提供服务，乙方有权要求甲方在____日内整改，如未整改，乙方有权解除协议，并要求甲方赔偿因此造成的损失。

5.2 若乙方未按时支付服务费用，甲方可视情况收取____%的滞纳金，并有权暂停服务，直至乙方支付全部费用。

六、不可抗力

6.1 如因自然灾害、战争、政府行为等不可抗力因素导致本协议无法部分或全部履行，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方，并协商解决方案。

七、合同的变更与解除

7.1 协议的任何变更或解除均需书面形式，由双方协商一致后签署补充协议。

7.2 若一方存在重大违法行为，另一方有权单方面解除协议。

八、争议解决

8.1 协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他条款

9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2 本协议的未尽事宜，按中华人民共和国相关法律法规执行。

9.3 本协议自双方签字之日起生效，且不能以任何理由进行撤回。

甲方（签字）：_________________ 日期：___________

乙方（签字）：_________________ 日期：___________