甲方（老年人）：____________
身份证号码：________________
住址：_______________________

乙方（照护服务提供者）：____________
身份证号码：________________
住址：_______________________

鉴于甲方需要进行居家照护服务及愿意在未来遗赠其部分资产给乙方，乙方同意向甲方提供相应的照护服务，双方经过友好协商，达成如下协议：

第一条　协议目的
本协议的目的是规范甲方与乙方之间关于老年人居家照护服务及与之相关的遗产赠予的相关事宜，明确双方的权利与义务。

第二条　双方权利义务
1. 甲方的权利与义务
（1）享有接受乙方提供的居家照护服务的权利。
（2）在合同期间，及时支付约定的照护服务费用。
（3）有权对乙方的服务提出建议与反馈，要求乙方根据实际情况调整服务内容。
（4）有义务向乙方如实告知自身的健康状况及其他与照护相关的重要信息。
（5）在合同生效之前，如未成立有效的赠予关系，甲方有权撤回赠予的决策。

2. 乙方的权利与义务
（1）按时、足量提供甲方所需的居家照护服务，服务内容包括但不限于日常起居照护、健康监测、陪伴及心理慰藉等。
（2）在合同有效期内，有权根据甲方的要求调整服务内容和方式。
（3）应对甲方的隐私信息保密，未经甲方同意不得将其个人信息泄露给第三人。
（4）有责任及时报告甲方的健康状况变化及意外情况并采取相应措施。
（5）若甲方按照合同约定进行遗赠，乙方有权依约接受该赠予。

第三条　合同条款
1. 服务内容：
（1）乙方须提供的照护服务项目包括：
a. 日常生活照护：包括饮食、穿衣、起居等。
b. 健康管理：定期对甲方进行基本健康检查并记录。
c. 社交陪伴：陪伴甲方参与社区、家庭活动。
d. 紧急救助：在紧急情况下，迅速采取应对措施并通知相关家庭成员。

2. 服务费用：
（1）服务费用为人民币____________元/月，甲方应于每月___号前支付下月服务费用。
（2）如甲方需更改服务内容，乙方应提前协商并重新约定费用。

3. 遗赠条款：
（1）甲方同意在本协议有效期内，以遗赠形式将其资产中的一部分 ____________（资产具体描述）赠予乙方，作为对乙方照护服务的回报。
（2）遗赠资产的具体执行应符合相关法律法规，甲方需在遗赠文书中做出明确表述。

第四条　合同的变更与解除
1. 本协议一经签署，不得随意变更或解除，任何一方需变更或解除合同的，应提前___个月通知对方。
2. 如因不可抗力因素导致合同无法履行，双方可协商解除合同。

第五条　违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，并收取自约定付款日期起每日_______________元的违约金。
2. 若乙方未按约定提供服务，违反合同条款，甲方有权向乙方索赔身份证明损失，并要求乙方继续履行服务。
3. 因一方违约给对方造成损失的，违约方应承担相应的损失赔偿责任。

第六条　合同的生效与终止
1. 本合同自双方签字之日起生效，有效期为____年，期满后如继续合作，双方可另行签订新协议。
2. 合同在以下情况下终止：
（1）合同期限届满；
（2）双方协商一致；
（3）一方严重违约，导致合同无法继续履行。

第七条　争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；若协商未果，任一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条　其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事项，双方可另行商议，并形成书面补充协议。

甲方：____________ （签字）
日期：_____年____月____日

乙方：____________ （签字）
日期：_____年____月____日