甲方（高龄人士）：___________
身份证号码：________________
住所：_______________________

乙方（承担抚养责任者）：___________
身份证号码：________________
住所：_______________________

本合同于____年__月__日签订，由甲方与乙方共同协商达成以下协议，为确保甲方在晚年生活中的安全与关怀，特制定本合同。

第一条 合同目的
本合同旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，以保障甲方在晚年所需的生活照料、医疗照护、心理关怀等，确保甲方的生活质量和身心健康。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利：
1.1 甲方有权享受乙方提供的生活照料及相关服务。
1.2 甲方有权要求乙方按照约定的标准和时间提供服务。
1.3 甲方有权随时检查服务的实施情况，并提出意见和建议。
1.4 甲方享有根据合同规定的遗赠权益。

2. 甲方的义务：
2.1 甲方应及时向乙方提供个人的健康信息及生活习惯。
2.2 甲方应当按时向乙方支付约定的费用，并根据需要提供必要的生活资源。
2.3 甲方应尊重乙方的工作安排与管理，维护双方的和谐关系。

3. 乙方的权利：
3.1 乙方有权根据实际情况调整服务方案，但应提前告知甲方并获得同意。
3.2 乙方有权要求甲方遵守合同约定，保障自身合法权益。

4. 乙方的义务：
4.1 乙方应按照合同约定，为甲方提供必要的生活照料、医疗护理与精神关怀。
4.2 乙方应定期向甲方报告生活照料及身体健康状况，做到及时沟通。
4.3 乙方应尽最大努力为甲方提供安全舒适的生活环境。
4.4 乙方应根据甲方的需求，调整服务内容和形式，以满足甲方的个性化需求。

第三条 合同条款
1. 服务内容：
1.1 乙方应为甲方提供的服务包括但不限于：日常生活起居照料、饮食安排、健康监测、心理疏导等。
1.2 乙方应为甲方定期安排集中治疗及健康检查，并负责相关费用的支付。
1.3 乙方应协助甲方处理生活中遇到的各类问题，包括但不限于生活物资的采购、陪伴就医等。

2. 服务费用及支付方式：
2.1 双方同意甲方应向乙方支付月度服务费用人民币_________元。
2.2 服务费用应于每月__日前支付至乙方指定账户。
2.3 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直到甲方完成支付。

3. 合同期限：
3.1 本合同自签署之日起生效，有效期为____年。
3.2 合同到期后，双方如有意愿可协商续签。

第四条 违约责任
1. 一方违约时，应承担违约责任并赔偿因违约导致的直接损失。
2. 若甲方未能按照合同规定履行义务，乙方有权要求甲方承担一定比例的违约金，违约金金额为服务费用的____%。
3. 若乙方未能按照合同约定提供服务，甲方可要求乙方赔偿相应的损失，且乙方须返还相应和服务未提供部分的费用。

第五条 合同的变更与解除
1. 本合同的任何变更或解除，应以书面形式经双方协商一致后方可生效。
2. 若出现甲方重大疾病或其他特殊情况，双方可协商解除合同。
3. 任何一方如需解除合同，须提前_____天通知另一方。

第六条 法律适用与争议解决
1. 本合同的解释与执行均适用中华人民共和国法律。
2. 任何关于本合同的争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其它约定
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
签署日期：____年__月__日
签署地点：_____________________