甲方（老人）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，地址__________。

乙方（扶养人）：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，地址__________。

第一条 合同目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人居家养老服务及遗产赠与的权利与义务。甲方委托乙方为其提供长期的居家养老服务，乙方则承诺在提供该服务的同时，获得甲方在去世后指定的部分遗产作为回报。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权随时要求乙方提供符合约定的居家养老服务，并对此进行监督。
1.2 甲方有义务按照本协议的约定，按时支付乙方服务费。
1.3 甲方有权随时更改或解除本协议，但需提前______天通知乙方。
1.4 甲方应如实向乙方提供个人健康状况及相关信息，确保乙方能够提供安全、有效的服务。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按本协议约定的方式获取甲方遗产。
2.2 乙方有义务按照约定提供全面的居家养老服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、精神关怀等。
2.3 乙方应定期向甲方汇报服务情况，并根据甲方需求适时调整服务内容。
2.4 乙方需为甲方的生活及健康安全负责，保持良好的服务质量，确保甲方权益不受到侵犯。

第三条 合同条款
1. 服务内容
乙方应为甲方提供以下服务：
1.1 日常生活照料：包括饮食、清洁、洗衣、陪伴等。
1.2 医疗护理：协助甲方按时服药，定期进行健康检查。
1.3 精神关怀：定期陪伴聊天，提供情感支持。
1.4 其他甲方所需的特殊服务，双方可另行协商。

2. 服务费用
本协议的服务费用为每月__________元（人民币），甲方应在每月的_______日前支付当月费用。逾期支付，乙方有权要求甲方支付滞纳金，滞纳金按应付金额的______%计算。

3. 遗产赠与
甲方同意在其去世后，将其部分遗产（具体财产包括但不限于：房产、存款、股票等）赠与乙方，具体遗产内容及份额将在后续遗嘱中明确说明。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权停止服务。若甲方连续______个月未付款，乙方可解除本协议，并要求甲方补偿因此造成的损失。
2. 若乙方未能按约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿因服务不当造成的损失，赔偿金额根据具体损失情况而定。
3. 任何一方因不可抗力事件导致合同无法履行的，不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效。协议文本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第六条 争议解决
因本协议引起的争议，双方应友好协商解决；如协商无法达成一致，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他约定
1. 本协议的任何修改与补充，均需双方书面签署。
2. 本协议未尽事宜，依照国家法律法规及相关政策执行。
3. 本协议所涉及的争议在法律允许的范围内，受双方认可的第三方调解机构调解。

甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
日期：______年____月____日