甲方（服务提供方）：_____________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

乙方（老年人或其法定代理人）：_____________________

地址：__________________________________

联系电话：______________________________

兹因甲、乙双方经友好协商，就城市老年人遗赠扶养事宜达成如下协议，以明确双方的权利和义务，确保服务的顺利执行。

第一条 定义

本协议中所称的“服务”是指甲方为乙方提供的生活照顾、心理慰藉、健康检查、家庭访问及其他老年人关怀服务。所称的“遗赠”是指乙方在甲方提供服务的过程中，乙方同意在逝世后将其合法财产的一部分或全部赠予甲方。

第二条 服务内容

1. 甲方应提供以下服务：
1.1 每月至少一次的家庭探访，关怀乙方的精神和情感需求；
1.2 定期组织健康检查及必要的医疗咨询；
1.3 提供日常生活帮助，包括但不限于购物、清洁、烹饪等；
1.4 举办社区活动，增进社区老年人的交流与互动。

2. 乙方应与甲方保持良好的沟通，及时反馈服务质量及自身需求，确保服务的优化。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权按协议约定收取服务费用；
1.2 甲方应确保服务内容符合国家法律法规及行业标准；
1.3 甲方应保护乙方的隐私信息，不得擅自泄露。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权获得甲方提供的各类服务，并对服务质量提出意见和建议；
2.2 乙方应如实告知甲方自身健康状况及其他与服务相关的信息；
2.3 乙方应保管好财产信息及遗赠事宜，确保其合法性和有效性。

第四条 合同条款

1. 服务费用：
1.1 服务费用由甲方根据市场平均水平和具体服务内容制定，双方在本协议签署时达成一致；
1.2 乙方需在每月的第一周内支付当月服务费用，甲方应自行提供有效的收款凭证。

2. 遗赠条款：
2.1 乙方自愿将其在逝世后所遗留的财产中的_______（具体资产或资产比例）赠予甲方；
2.2 乙方可在协议签署后的______（具体时间）内撤销或修改遗赠事项，须书面通知甲方。

3. 违约责任：
3.1 若一方违反本协议的任何条款，需承担违约责任，赔偿因违约给对方造成的损失；
3.2 违约金的标准为_______（具体标准，例：服务费用的______%），并根据违约情况下产生的实际损失进行补偿。

4. 合同生效条件：
4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力；
4.2 本协议有效期为_______（具体年限），期满后如需续签，双方应及时进行协商。

5. 争议解决：
5.1 本协议解释及争议的解决适用中华人民共和国法律；
5.2 双方因本协议产生的任何争议应首先通过协商解决，协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼。

第六条 其他条款

1. 本协议壹式两份，甲、乙双方各执一份，自签署之日起生效；
2. 对于协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议；
3. 本协议的补充条款与原协议具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：__________________

日期：______年____月____日

乙方（签字或盖章）：__________________

日期：______年____月____日