甲方（老年人）：____________________
身份证号码：__________________________
地址：________________________________

乙方（扶养人）：____________________
身份证号码：__________________________
地址：________________________________

鉴于甲方为老年人，生活中需要照顾与支持，乙方愿意为甲方提供相关服务，双方本着平等、自愿、诚信的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年生活照料及相应财产遗赠的权利与义务，确保甲方在生活中得到必要的照顾和关怀，并在甲方逝世后，乙方能够继承甲方的部分财产。

第二条 服务内容
1. 乙方承诺为甲方提供下列关怀服务：
(1) 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等。
(2) 心理陪伴，定期与甲方沟通，了解其心理状态。
(3) 排班外出陪同，协助甲方进行医疗、购物及其他必要的外出活动。
(4) 定期家务帮助，包括清洁及家庭管理等。
(5) 紧急情况下，协助甲方接受医疗救治及相关服务。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方权利：
(1) 确保乙方依协议提供关怀服务。
(2) 有权要求乙方在照顾过程中，保留个人隐私与独立性。
(3) 督促乙方按时支付约定的费用与相关保障。

2. 甲方义务：
(1) 按时向乙方支付服务费用，保持良好的沟通，提供必要的信息支持。
(2) 甲方在接受服务过程中的相关医疗信息需如实向乙方告知，以便乙方能够提供更好的服务。
(3) 协助乙方完成日常工作，同时合理安排访问及照顾频次。

3. 乙方权利：
(1) 根据协议规定收取甲方固定的服务费用。
(2) 有权根据实际情况调整服务内容，但需提前通知甲方。
(3) 在甲方不履行义务的情况下，有权暂停部分或全部服务，直至甲方履行相关义务。

4. 乙方义务：
(1) 依照协议内容提供高质量的关怀与服务。
(2) 保护甲方的个人隐私与尊严。
(3) 遇到甲方健康情况变化时，应立即告知甲方及其家属或相关权利人，并协助解决。

第四条 财产遗赠条款
1. 甲方同意在自己过世后，将其位于_______________的房产及除存款外的个人财产（具体包括________________________________）以遗赠的方式赠与乙方。
2. 甲方有权随时变更或撤回遗赠部分，但需提前告知乙方。变更或撤回变更应采取书面形式。
3. 乙方须在甲方去世后，按协议约定继承甲方遗产。

第五条 服务费用
1. 甲方应按月向乙方支付服务费用，总计金额为_______元，支付周期为______________。
2. 费用支付方式为__________________，甲方应在每月的______日前完成支付。

第六条 违约责任
1. 若一方违反本协议约定，违约方应赔偿守约方因此受到的直接损失。
2. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权暂停提供服务，直到甲方补偿支付为止。
3. 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权主张违约损害赔偿，赔偿金额为实际损失。
4. 因不可抗力导致的未履行或部分未履行，双方互不承担违约责任，需尽快通知对方，并采取合理措施减少损失。

第七条 合同生效与变更
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议的变更需以书面形式经双方确认。任何一方的口头承诺无效。

第八条 争议解决
若因本协议产生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行商议，并形成书面补充协议。
2. 本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下为空白，请双方签字）

甲方（签字）：________________ 日期：_________

乙方（签字）：________________ 日期：_________