协议编号：【______】

签署日期：【______】

甲方（扶养人）信息：
姓名：【______】
身份证号码：【______】
联系方式：【______】
住址：【______】

乙方（被扶养人）信息：
姓名：【______】
身份证号码：【______】
联系方式：【______】
住址：【______】

鉴于甲方与乙方之间的信任与依赖关系，特此签订本协议，以明确双方的权利与义务，确保乙方在其老年阶段能够获得适宜的托管和护理服务，同时依据特定的遗赠安排，双方自愿达成如下协议。

第一条 权利和义务
1.1 甲方的权利与义务
1.1.1 甲方有权利按照本协议约定要求乙方提供相应的护养和托管服务。
1.1.2 甲方有义务按时支付乙方所需的托管护理费用，确保乙方能够维持良好的生活和护理标准。
1.1.3 甲方有责任和义务在合同期间内，定期探访乙方并了解其生活状态与健康状况。
1.1.4 甲方不得随意终止合同，除非存在法定情形。

1.2 乙方的权利与义务
1.2.1 乙方有权利在甲方支付托管护理费用的基础上，享受良好的生活和护理服务。
1.2.2 乙方有义务如实向甲方报告自身的健康状况及生活需求。
1.2.3 乙方需遵守约定的托管单位的管理规章制度，服从相关护理人员的指导与安排。
1.2.4 乙方应当接受定期的健康检查，并及时告知甲方及其家属健康状况。

第二条 合同条款
2.1 服务内容
2.1.1 乙方同意由甲方指定的托管机构负责其日常生活照料、医疗护理、康复训练及心理疏导等综合服务。
2.1.2 托管护理服务的具体内容包括但不限于：日常起居照料、医疗用药、膳食安排、康复护理、心理咨询等。

2.2 服务费用
2.2.1 托管护理服务费用由甲方承担，具体金额为每月【______】元（人民币）。
2.2.2 甲方应在每月的第一天前将费用支付至乙方指定的托管机构账户。
2.2.3 如因市场变化导致费用调整，甲方应提前【______】天通知乙方，双方协商一致后作出调整。

2.3 遗赠安排
2.3.1 甲方同意在协议有效期内，为确保乙方的生活质量，依法将其部分遗产作为乙方的遗赠，包括但不限于：
（1）甲方名下的房产【详细地址及描述】；
（2）甲方的金融资产【银行名称及账户号码】；
（3）其他适用的遗产。

2.3.2 遗赠的具体安排应在甲方的遗嘱中进行说明，并以法律规定的方式进行公证。

2.4 协议的变更与解除
2.4.1 本协议的任何变更和解除均应以书面形式经双方签署确认。
2.4.2 如甲方未按时支付托管费用，乙方有权暂时停止服务，并通知甲方限期改正。
2.4.3 若乙方发生严重违反协议的行为，甲方有权解除本协议，并不再承担后续义务。

第三条 违约责任
3.1 如甲方未按约定支付托管护理费用，需承担违约金，违约金为欠款金额的【______】%。
3.2 如乙方未能履行健康状况报告义务，导致甲方无法及时提供必要的服务，乙方应承担由此造成的相应责任。
3.3 如果一方违反本协议的其他条款，需承担由此给对方造成的实际损失，并赔偿损失。

第四条 合同生效条件
4.1 本协议自双方签署之日起生效，具有法律效力。
4.2 本协议的任何附加条款、修改或补充均应以书面形式进行，并经双方签署确认后生效。
4.3 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第五条 争议解决
5.1 本协议适用中华人民共和国法律。
5.2 双方如因本协议的履行发生争议，应首先友好协商解决；如协商不成，应向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条 其他事项
6.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并形成书面文件作为本协议的有效补充。
6.2 本协议的解释权归甲乙双方，共同承担法律责任。

甲方签字：________________ 日期：________________

乙方签字：________________ 日期：________________