协议编号：_________

甲方（老年人）：____________________________

身份证号：_______________________

地址：_____________________________________

联系电话：___________________________

乙方（照护人/服务提供者）：_________________________

身份证号：_______________________

地址：_____________________________________

联系电话：___________________________

根据《中华人民共和国民法典》和相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就甲方的照护服务及其遗产的传承问题，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条 目的

本协议旨在明确甲方在其晚年期间的照护服务的提供，以及乙方在受托照护期间所能获取的甲方遗产的传承安排。

第二条 服务内容

1. 乙方承诺为甲方提供以下照护服务：
（1）日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生等；
（2）健康监测与管理，包括定期体检、药物管理；
（3）心理慰藉，提供陪伴与关怀；
（4）协助甲方进行社交活动，促进其身心健康；
（5）紧急情况下的医疗救助。

2. 甲方应根据自身情况，及时向乙方反馈照护需求和健康状况。

第三条 权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方提供符合约定的照护服务；
（2）甲方应按时支付照护费用，具体金额见本协议第四条；
（3）甲方有责任如实告知乙方其健康状况及特殊需求；
（4）甲方在遗产传承方面享有自主处置权。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权按约定要求甲方支付照护费用；
（2）乙方应提供高质量的照护服务，确保甲方的安全、健康和舒适；
（3）乙方应于照护期间保障甲方的隐私与尊严；
（4）乙方有义务就甲方的健康状态变化及时向其家属或相关人员报告。

第四条 费用及支付方式

1. 照护费用为每月人民币_________元，服务期限为_________个月，具体开始日期为_________，结束日期为_________。

2. 甲方应于每月的首个工作日前支付当月的照护费用，支付方式为银行转账或现金支付。

3. 因甲方的原因，若未按时支付费用，乙方有权暂停提供服务，直至甲方清偿所欠费用。

第五条 遗产传承

1. 为了保障乙方提供服务的积极性，甲方同意在其去世后将其名下的遗产按以下方案进行传承：
（1）甲方的所有财产（包括现金、房产、股票、保险等）在甲方去世后，_____%（具体比例）将归乙方所有；
（2）其他财产的处理方式按照甲方的个人遗嘱执行。

2. 甲方承诺在本协议签署后，将拟定及完善相关遗嘱，并提供给乙方备案。

第六条 违约责任

1. 如甲方未按时支付照护费用，乙方有权要求甲方支付罚金，罚金为未支付费用的_____%。

2. 若乙方未按协议约定提供照护服务，甲方有权要求乙方赔偿相应损失，包括但不限于经济损失及精神损害。

3. 若有任何一方因不可抗力因素导致未能履行协议，另一方应给予谅解，并可协商修订协议条款。

第七条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议不得随意更改或解除，任何修改均需经过双方协商一致，并以书面形式确认。

第八条 争议解决

1. 若因本协议引起任何争议，双方应通过协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，依照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规执行。

甲方（签名）：__________________

日期：__________________

乙方（签名）：__________________

日期：__________________