甲方（老年人）：___________________
身份证号：_________________________
地址：_____________________________

乙方（家庭照护服务提供者）：_______________
身份证号：_________________________
地址：_____________________________

鉴于甲方需要家庭照护服务，乙方愿意提供相关服务，双方本着平等自愿的原则就老年人遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在家庭照护服务提供与遗赠事宜上的权利与义务，保障双方的合法权益。

第二条 服务内容
1. 乙方将为甲方提供以下家庭照护服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱等。
（2）健康监测及护理，包括定期测量血压、血糖等健康指标。
（3）医务协助，包括陪同就医、取药等。
（4）心理关怀，提供情感支持和陪伴。
（5）其他双方约定的服务内容。

第三条 服务期限
本协议的服务期限为_______年，自_______年_______月_______日起生效，至_______年_______月_______日止。若需延续，双方应提前_______个月协商。

第四条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按约定提供高质量的照护服务。
（2）甲方应如实告知乙方其身体状况及特殊需求，及时反馈服务满意度。
（3）甲方应按时支付乙方提供的服务费用。
（4）甲方有权在合同期内中止或解除协议，但需提前_______天通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应按照甲方的需求和协议约定提供服务，确保服务质量。
（2）乙方有权根据合同约定收取相应的服务费用。
（3）乙方应及时回应甲方的需求与反馈，确保其人身安全与尊严。
（4）乙方不得擅自变更或中止服务，除非因不可抗力因素影响服务的事实发生。

第五条 服务费用及支付
1. 服务费用为_______元，支付方式为：
（1）甲方应在每月_______日前支付当月服务费用。
（2）如因特殊原因需变更费用，双方需协商达成一致，签署补充协议。

2. 逾期支付的，甲方需按未支付金额的_______%支付违约金，逾期超过_______日的，乙方有权暂停服务。

第六条 遗赠条款
为表达对乙方服务的感激与认可，甲方同意在其遗产中将_______%的财产赠予乙方作为遗赠。该遗赠应在甲方去世后生效，具体受益权利详见《遗嘱》中的相关条款。

第七条 违约责任
1. 若因一方违约导致协议无法继续履行，违约方应承担相应的违约责任，赔偿守约方因此而产生的所有实际损失。
2. 甲方如未按期支付服务费用，乙方可以暂停服务并要求甲方支付逾期罚金。
3. 乙方如未按时提供约定的服务，甲方有权要求乙方改正并可相应减少服务费用。

第八条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，任何一方对本协议内容的变更、解除或终止均须书面协商一致。

第九条 协议的修改与解除
1. 本协议的任何修改或补充均需书面形式，并由双方签字确认。
2. 在协议有效期内，任何一方如需解除本协议，须提前_______天通知对方，确保双方权益得到合理保障。

第十条 争议解决
本合同在履行过程中如产生争议，双方应通过协商解决；如协商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十一条 其他约定
1. 本协议中未尽事项由双方另行协商确定，并形成书面协议。
2. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________
日期：_______年_______月_______日

乙方（签字）：___________________
日期：_______年_______月_______日