甲方（老人）：______________
身份证号码：_________________
住址：_______________________

乙方（扶养人）：______________
身份证号码：_________________
住址：_______________________

鉴于：
1. 甲方为合法的农村居民，年事已高，已达到需要他人扶养的年龄和身体状况。
2. 乙方愿意提供必要的生活照顾，并承担对甲方的扶养责任。
3. 甲方愿意在乙方履行扶养义务的条件下，将其部分财产以遗赠的方式赠予乙方。

双方在平等、自愿的基础上，就相应的财产遗赠及扶养的相关事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在老人养老及财产遗赠方面的权利和义务，以保障甲方的晚年生活和乙方的合法权益。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供必要的生活照顾，包括但不限于饮食、起居、医疗等方面的照顾。
(2) 甲方有义务对乙方提供的扶养服务给予合理的认可与配合。
(3) 甲方承诺将其合法财产中的__________（具体财产描述，如房产、存款等）作为遗赠赠与乙方。
(4) 甲方有责任及时通知乙方自身的健康状况变化以及生活需求。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权利依据本协议要求甲方遵守相关的条款和条件。
(2) 乙方应在今后的生活中积极照顾和照料甲方，包括饮食、卫生、陪伴、就医等。
(3) 乙方有义务在甲方的身体健康状况发生变化时，及时提供必要的医疗照顾和帮助。
(4) 乙方应当对甲方的财产信息保密，并仅为甲方利益行使权利。

第三条 财产遗赠事项
1. 甲方同意在本协议签署之日起，向乙方遗赠其名下的财产（具体财产清单见附件），此项遗赠在甲方去世后正式生效，并由乙方负责处理相关的遗产继承手续。
2. 本协议签订后，甲方不得变更或撤销对乙方的遗赠承诺，除非乙方未履行相应的扶养义务。
3. 若甲方在协议有效期内自愿放弃遗赠权利，需书面通知乙方。

第四条 违约责任
1. 凡一方违反本协议条款，造成另一方损失的，应负责赔偿对方因此受到的直接损失。
2. 如果乙方未按照约定履行对甲方的扶养责任，甲方有权解除本协议，并要求返还全部或部分遗赠财产。
3. 若甲方未按时向乙方支付生活所需费用或不配合乙方进行日常照护，应视为违约，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议的所有条款及附件均为协议的一部分，具有同等法律效力。
3. 本协议的修改、补充需双方协商一致，并以书面形式确认。

第六条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，协商不成的，向合同签署地人民法院提起诉讼解决。
3. 本协议的签署地点为：________________________。

甲方（签字）：__________________
日期：____________________

乙方（签字）：__________________
日期：____________________