本协议由以下双方于______年______月______日在______签署。

甲方（老人/被扶养者）：
姓名：__________________
身份证号：__________________
住址：__________________

乙方（扶养者/陪护服务提供方）：
公司名称/个人姓名：__________________
营业执照号码（如适用）：__________________
联系方式：__________________
住址：__________________

鉴于：
1. 甲方为高龄老人，身体状况需要陪护及生活照顾。
2. 乙方愿意为甲方提供居家陪护服务。
3. 双方在平等、自愿的基础上达成以下协议，从而明确权利和义务。

第一条 服务内容
1. 乙方同意为甲方提供下列服务：
(1) 日常生活照料，包括但不限于饮食起居、个人卫生、穿衣搭配等；
(2) 医疗协助，包括定期陪同甲方就医、服药等；
(3) 心理疏导和陪伴，陪甲方进行娱乐活动、聊天等，减轻其孤独感；
(4) 定期评估甲方身体状况，并及时向甲方的家属或监护人通报。
2. 服务时间为每天______小时，具体时间由甲方和乙方协商确定。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 享受乙方提供的各项陪护服务；
(2) 如实向乙方说明自身的健康状况和需求；
(3) 按约定及时支付相关陪护服务费用；
(4) 尊重乙方工作人员的人格尊严，不得侮辱、威胁或伤害。
2. 乙方的权利与义务：
(1) 按照合同约定的内容和时间提供服务；
(2) 对甲方的个人隐私和健康状况保密；
(3) 监督工作人员的培训和工作质量，确保服务的专业性；
(4) 及时将工作中发现的甲方健康问题报告给甲方及有关家属。

第三条 服务费用及支付
1. 甲方同意根据乙方提供的服务内容，支付服务费用为______元/小时；
2. 服务费用按月结算，甲方应在每月______日前将该月服务费用支付给乙方；
3. 逾期支付的，甲方应支付逾期金额______%的违约金。

第四条 合同的变更与解除
1. 本合同的变更应经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 甲方如需解除合同，需提前______天书面通知乙方，乙方无权拒绝；
3. 乙方如需解除合同，需提前______天书面通知甲方，并说明理由。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付服务费用，应支付未付款项______%的违约金，乙方有权停止服务直至收到全部款项；
2. 若乙方未按照合同约定提供服务，应向甲方支付相当于服务费用______%的违约金，甲方有权要求继续履行合同或解除合同；
3. 因不可抗力导致的一方违约，另一方不承担违约责任，但应即时通知对方并采取相应措施减轻损失。

第六条 争议解决
1. 双方因合同发生争议时，应首先协商解决；
2. 如协商不成，任一方可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第七条 合同生效
1. 本合同自双方签字之日起生效，至合同履行完毕后终止；
2. 本合同一式______份，甲方和乙方各执______份，具有同等法律效力。

第八条 其他
1. 本合同未尽事宜，双方可另行协商解决；
2. 本合同的附件（如有）为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

甲方（签字）： ___________________
乙方（签字）： ___________________

签署日期：______年______月______日