甲方（老人）：_________，身份证号：____________________，住址：____________________________。

乙方（照护人）：_________，身份证号：____________________，住址：____________________________。

为了明确甲方与乙方之间的权利和义务，增强双方的信任与合作，保障甲方的合法权益，特制定以下协议，双方均应遵守。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方在居家照护期间的权利与义务，以及乙方为甲方提供照护服务所应承担的责任，并对甲方的遗赠事项作出规定，以确保双方的权益。

二、双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权根据自身需求，提出对照护服务的具体要求，包括生活起居、医疗照护等方面的内容。
1.2 甲方应按时向乙方支付照护费用，具体金额与支付方式在本协议后续条款中约定。
1.3 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、生活习惯及其他影响照护服务的重要信息。
1.4 甲方有权随时终止本协议，但需提前三十日书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有责任按照本协议约定，为甲方提供高质量的照护服务。
2.2 乙方应根据甲方的要求，调整照护服务的内容和方式，确保甲方的生活品质。
2.3 乙方有权根据协议约定，收取照护服务费，并在甲方未按期支付时，有权要求甲方支付逾期费用。
2.4 乙方应妥善保管甲方所交付的财物，未经甲方同意，不得私自动用或转让。

三、合同条款

1. 照护服务内容：
1.1 乙方应为甲方提供以下服务：
a. 生活照护：包括饮食起居、清洁卫生、陪伴聊天等日常护理。
b. 医疗照护：协助就医、按时服药、健康监测等辅助医疗服务。
c. 心理关怀：定期与甲方进行心理疏导与陪伴。

2. 照护服务费用：
2.1 双方约定的照护服务月费为人民币________元；甲方需在每月的___日前支付当月费用。
2.2 若甲方未按期支付，乙方有权每延迟一天收取合同金额___%的逾期费用。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方在符合民法规定的前提下，自愿将其名下的物品、资产遗赠给乙方，具体资产请详列于附件。
3.2 该遗赠在甲方去世后生效，甲方应在生前保留有效的遗嘱以证明该遗赠的合法性。
3.3 乙方在履行照护义务期间，应保持甲方身体健康及精神愉悦，若因乙方重大过失导致甲方健康恶化，则自动失去遗赠资格。

四、违约责任

1. 若甲方未按时支付照护费用，应承担逾期费用，如逾期超过三个月，乙方有权终止本协议并追求法律责任。
2. 若乙方未按照协议约定提供相应的照护服务，甲方可要求乙方改正或赔偿损失，情节严重的可解除协议。
3. 因不可抗力导致的合同违约，双方应友好协商解决，受影响方不承担违约责任。

五、合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效。
2. 合同应以书面形式进行修改和补充，口头协议无效。
3. 本协议的任何一方在合同生效后均不可随意解除、变更，除了符合本条第三款规定的情况。

六、争议解决

1. 本协议在履行过程中如出现争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。
2. 合同中的未尽事宜，依据相关法律法规进行处理。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________