本协议由下列双方于___年___月___日签署：

甲方（遗赠人）：姓名________，身份证号码________，住址________（以下简称“甲方”）。

乙方（受赠人）：姓名________，身份证号码________，住址________（以下简称“乙方”）。

鉴于甲方希望在其去世后为自己提供必要的家庭照护服务，及乙方愿意接受甲方的遗赠并承担相应的扶养责任，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，协商一致达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在生前与乙方达成的家庭照护服务遗赠安排，确保甲方在生活中的必要照护得到保障，并明确遗赠内容及受赠后乙方的责任和义务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权在本协议框架下委托乙方提供家庭照护服务。
1.2 甲方应当如实向乙方提供其身体状况、生活需求以及其他相关信息，以便乙方能够更好地提供照护服务。
1.3 甲方有权随时要求乙方调整照护服务内容，乙方应积极配合，确保满足甲方的基本生活需求。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按照协议约定接受甲方的遗赠安排。
2.2 乙方应负有对甲方提供必要且适宜的家庭照护服务的义务，包括但不限于日常生活照护、精神陪伴、饮食制备等。
2.3 乙方应根据甲方的需求及时调整照护方案，并保持与甲方的沟通，确保照护质量。
2.4 乙方应妥善管理甲方的遗赠财物，确保其价值不被损失，并在甲方去世时按约定进行处理。

第三条 合同条款
1. 遗赠内容
3.1 甲方同意在去世后将其在生前所有的财产（包括但不限于：现金、存款、不动产等）项下的________%（具体比例由双方协商确认）遗赠给乙方。
3.2 遗赠的具体财产清单详见附录一。

2. 扶养服务内容
3.3 乙方应向甲方提供以下服务：
1）日常起居照护，包括协助起床、穿衣、洗漱及就餐等。
2）健康监测服务，包括定期测量血压、血糖，按需陪同就医。
3）精神陪伴，定期陪伴甲方，组织相关活动以丰富其生活。
4）对甲方生活环境的整理和维护，确保其居住环境安全、干净。

3. 服务费用
3.4 甲方在生前提供给乙方家庭照护服务的费用，双方约定为每月________元，具体支付方式为________（如现金、银行转账等）。
3.5 甲方的资金支付应在每月的第一日支付给乙方。

第四条 违约责任
1. 违约责任
4.1 甲方若未按照约定如实提供自己的身体状况和生活需求信息，导致乙方无法提供合适照护的，甲方应承担相应的损失责任。
4.2 乙方若未按照协议约定提供必要的照护服务，给甲方带来生活上的困难，乙方应承担相应的损失责任。

2. 争议解决
4.3 基于本协议发生的争议，双方应本着友好协商的原则解决；若协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件
1. 本合同自双方签字或盖章之日起生效，除非双方另有约定。
2. 本合同的有效期为____年，期满后如双方仍需继续合作，应及时协商签署新的合同。

第六条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自签字之日起生效。

双方均已阅读、理解本协议的全部内容，确保协议合法、真实、自愿地签署。

甲方（签字）：________________ 日期：________年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：________年____月____日