本协议（以下简称“协议”）由以下双方签署：

甲方（服务提供方）：城市老人院，法定代表人：__________，地址：________________，联系方式：________________。

乙方（服务接受方）：________________，身份证号码：________________，地址：________________，联系方式：________________。

鉴于甲方致力于为老年人提供专业的多元化照护服务，乙方为有意愿接受这些服务的老年人，双方本着自愿、平等、公正和诚信的原则，就乙方在城市老人院接受的照护服务，达成如下协议，以资遵守。

一、服务项目

1. 甲方承诺为乙方提供下列照护服务：
（1）日常生活照护：包括但不限于饮食安排、个人卫生活动协助、出行陪护等。
（2）医疗服务：提供定期健康检查、医疗护理及突发情况应急处理。
（3）心理慰藉：开展心理疏导和情感关怀，定期组织丰富的业余活动。
（4）社会活动：安排文化、娱乐、多种兴趣活动，帮助乙方融入社区。

二、权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权根据乙方的身体状况及需求调整服务内容及人员配备。
（2）提供符合国家法律法规及相关标准的服务，保障乙方的基本生活需求。
（3）建立健全服务档案，对乙方的健康状况进行跟踪及记录。
（4）保护乙方的个人信息及隐私，未经乙方同意不得泄露其信息。
（5）乙方因接受服务产生的任何医疗及生活费用由乙方承担，甲方应提前告知。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权依法享受甲方提供的各项照护服务，提出合理的服务需求。
（2）及时向甲方提供身体状况等相关信息，并配合甲方进行健康管理。
（3）如需变更或终止协议，需提前30天告知甲方，并承担协议终止期间的相关费用。
（4）不得以任何形式干扰甲方的正常工作，影响其他老年人的正常生活。
（5）遵守甲方的管理规定，保持良好的生活卫生习惯。

三、费用及支付

1. 乙方需按照协议约定，向甲方支付照护服务费用。费用具体标准为：每月__________元。
2. 乙方应于每月的第一天前将费用支付到甲方指定账户，如因特殊情况未能按期支付，应提前与甲方沟通协商。
3. 若乙方未按时支付费用，甲方有权暂时中止对乙方的服务，直至付款完成。

四、违约责任

1. 甲方的违约责任：
（1）如甲方未能提供约定的服务，或服务质量未达标，乙方有权要求甲方在规定期限内进行改进。
（2）如甲方未能在合理时间内采取改进措施，乙方有权终止协议，并要求甲方退款。

2. 乙方的违约责任：
（1）如乙方未按照本协议约定及时支付服务费用，甲方有权向乙方催款，或中止服务。
（2）如乙方违反本协议约定的其他责任，需向甲方支付违约金，金额为未支付费用的10%。

五、合同生效及终止

1. 本协议自双方法定代表人或授权代表签字盖章之日起生效，至乙方因年龄、健康等原因停止接受服务及双方书面约定解除协议之日终止。
2. 任何一方如需解除本协议，均需提前30天书面通知对方。
3. 合同终止后，甲方应向乙方清理结算相关费用，并提供书面结案证明。

六、争议解决

本协议如因履行或解释发生争议，双方应友好协商解决。如协商不成，任何一方均可向甲方注册地人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方应友好协商，另行签署补充协议。补充协议与本协议为一体，具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，均具有同等法律效力。

本协议甲乙双方均已仔细阅读本协议的全部内容，并特此签署。

甲方（签章）：_________________ 乙方（签字）：_________________

日期：____年__月__日 日期：____年__月__日