合同编号：_________

甲方（高龄独居老人）：_____________
身份证号码：_________________
住址：___________________________

乙方（照护人）：_______________
身份证号码：_________________
住址：___________________________

鉴于：

1. 甲方为高龄独居老人，身体状况较差，生活能力有限，急需长期的照护与支持。
2. 乙方愿意为甲方提供长期照护服务，并在甲方去世后获得其遗赠的资产。
3. 双方本着自愿、平等、公平的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确双方在甲方长期照护及相应资产遗赠安排上的权利与义务，以确保甲方能够在后续的生活中得到充分的照护，并为乙方提供合理的利益补偿。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方按照本协议约定提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照料、医学健康监护、心理慰藉等。
1.2 甲方有权随时对照护服务的质量进行监督，并有权提出合理的修改建议。
1.3 甲方应当配合乙方的照护工作，提供必要的信息，包括但不限于身体健康状况及医疗历史。
1.4 甲方应如实告知乙方相关财务状况，以便于遗赠协议的合理安排。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应按照协议约定，认真并尽职尽责地提供照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.2 乙方有权根据本协议规定，在甲方去世后获得其遗赠的资产，包括但不限于房产、存款、其他财物等。
2.3 乙方应定期向甲方汇报其照护工作情况，并记录相关的照护记录，以备日后查阅。
2.4 乙方有权要求甲方提供必要的支持与配合，以便于照护工作的顺利进行。

第三条 服务内容
乙方应为甲方提供如下服务：

1. 日常生活照护：包括饮食、洗漱、穿衣、卫生、休息等基本生活需求的照料。
2. 医疗健康监护：定期检查甲方的健康状况，协助就医，按医嘱管理甲方的药物使用。
3. 心理关怀：定期与甲方进行沟通，提供情感支持，协助其解决心理上的问题。
4. 其他：根据甲方的具体需求，灵活调整服务内容。

第四条 遗赠内容
甲方同意在其去世后，将以下资产遗赠给乙方：

1. 房产：_________________（地址及房产证编号）。
2. 银行存款：甲方名下银行账户的所有资金。
3. 其他财产：_________________（如有其他财产，请详细描述）。

第五条 费用支付
1. 甲方同意为乙方提供的照护服务支付每月____________元的照护费用，该费用应于每月的第一天支付至乙方指定账户。
2. 乙方在本协议生效期间，不得收取其他任何形式的额外费用，除非经过双方协商一致，并形成书面协议。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按约提供真实的健康信息或隐瞒重要个人财务状况，乙方有权终止协议，并要求甲方承担违约责任。
2. 若乙方未按照协议约定提供应有的照护服务，甲方有权根据情况要求赔偿损失，并终止协议。
3. 任何一方违反协议条款，应于对方提出后十个工作日内纠正违约行为，逾期仍未纠正的，违约方应承担因此引起的全部损失。

第七条 合同效力与生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并持续有效，直至甲方去世或双方依据法律法规达成解除协议的情形。
2. 本协议的任何修改、补充均应当以书面形式进行，且需经双方签署方可生效。

第八条 争议解决
本协议因履行产生的任何争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商确定，并形成书面文件作为本协议的补充。

甲方（签字）：____________________
日期：_______年____月____日

乙方（签字）：____________________
日期：_______年____月____日

见证人（如有）：__________________
日期：_______年____月____日