合同编号：_________

签订日期：____年__月__日

签订地点：______________________

甲方（老年人）：_________
身份证号码：__________________
联系方式：______________________

乙方（照护人）：_________
身份证号码：__________________
联系方式：______________________

鉴于：

1. 甲方为年迈的老年人，因身体健康状况逐渐不佳，需在居家环境中接受持续的照护与关怀。
2. 乙方自愿为甲方提供照护服务，并愿意在协议规定的条件下，接受甲方的遗赠。

双方经友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在居家照护期间，乙方对甲方提供的照护服务与甲方对乙方的遗赠之间的权利与义务。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供符合其需求的日常照护及生活协助，包括但不限于饮食、洗漱、娱乐、医疗等方面的帮助。
1.2 甲方应及时向乙方如实告知自身健康状况的变化，并配合乙方进行必要的医学检查和治疗。
1.3 甲方应为乙方提供必要的生活环境，包括提供适当的居住空间、必要的生活用品等。
1.4 甲方确认在本协议签署后，愿意将其合法财产的一部分（详见第五条）作为遗赠给予乙方。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应按照甲方的需求，提供全面的居家照护服务，确保甲方的生活质量，保障其人身安全。
2.2 乙方需尊重甲方的个人隐私，未经甲方允许不得擅自处理甲方的私人事务。
2.3 乙方应保持基本的医疗知识，处理生活中的突发情况，必要时应及时呼叫医疗服务。
2.4 乙方应在协定范围内尽力维持甲方的生活水平，保证其人身和财产安全。
2.5 若甲方在照护期间遇任何特殊情况，乙方应给予必要的支持与帮助。

第三条 合同条款

1. 服务期限
本协议有效期为________年，从____年__月__日起至____年__月__日。届时，若双方同意，可另行续签。

2. 服务内容
乙方应提供的具体照护服务包括但不限于：
2.1 日常生活照护：饮食安排、饮水提醒、日常清洁等。
2.2 医疗管理：每天监测健康状况、服药提醒、定期跟踪就医等。
2.3 社交活动：陪伴甲方参加社区或家庭活动，鼓励其参与社交活动，保持心理健康。

3. 服务费用
3.1 甲方同意按月向乙方支付照护服务费用，具体金额为每月人民币__________元（¥______）。
3.2 服务费用应于每月的第__天之前支付。

4. 遗赠事项
4.1 在甲方去世后，甲方确认将其合法财产中的______（具体财产描述）遗赠给乙方，以感谢其在照护期间提供的服务与关怀。
4.2 遗赠财产的评估应由双方共同认可的第三方评估机构进行，并确保评估公正。

第四条 违约责任

1. 如果甲方未按照约定支付照护费用，乙方有权停止提供服务，直至甲方支付欠款为止。
2. 如果乙方未按照协议约定提供照护服务，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金数额为每次违约服务费用的______%。
3. 任一方在合同期限内出现重大违约行为，另一方可选择终止合同并追求损失赔偿。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签署之日起生效，双方同意并认可本协议的所有条款，承诺在合同有效期内严格履行。

第六条 争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的争议，双方应首先进行友好协商，若协商不成，则提交____________人民法院管辖。

第七条 附则

1. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况另行协商并形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：______________
日期：____年__月__日

乙方签字：______________
日期：____年__月__日