甲方（老年人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

乙方（扶养人）：
姓名：____________________
身份证号码：____________________
住址：____________________

基于甲方希望在其晚年获得长期照护与扶养服务，乙方愿意为甲方提供此类服务，双方本着自愿、公平、公正原则，经过友好协商，达成如下遗赠扶养协议。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在其老年时期能够获得必要的照护服务，以维护其身心健康，同时明确乙方在提供扶养服务的过程中能够获得适当的经济补偿。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供必要的生活照顾与医疗照护，包括但不限于日常生活照料、医疗服务、心理辅导等。
（2）甲方应如实提供其健康状况和生活习惯等相关信息，配合乙方的照护计划。
（3）甲方应保证其在本协议下遗赠的财产合法，并在协议签署后，将该遗赠条款纳入遗嘱中。
（4）甲方应定期评估乙方的照护服务，如发现问题及时与乙方沟通。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权按照本协议条款获得甲方遗赠的财产，并负责提供约定的长期照护服务。
（2）乙方应保证为甲方提供高质量的照护服务，包括安全、卫生和营养等方面的需求。
（3）乙方需定期向甲方汇报照护情况，并记录甲方的健康变化。
（4）乙方应保守甲方的个人隐私，未经甲方许可不得向第三方透露甲方的个人信息。

第三条 合同条款

1. 服务内容：
乙方应提供的服务包括但不限于：
（1）日常生活照料：如饮食、起居、情感陪伴等；
（2）医疗照护：定期评估健康状况，协助就医，管理药物；
（3）心理支持：关注甲方情感需求，提供精神支持；
（4）紧急处理：如遇突发状况，乙方应及时处理并通知相关人员。

2. 遗赠条款：
（1）甲方在本协议有效期内，愿意将其财产中的部分或全部遗赠于乙方，具体为：
___________________________________________________________________________（详述遗赠财产的种类、数量及价值）。
（2）甲方的遗赠条款应在甲方的遗嘱中写明，并在本协议签署后30日内完成遗嘱的公证。

3. 报酬标准：
乙方应根据双方的具体情况双方协商确定护理费用，并按月支付，金额为人民币__________元（￥_______）。如需调整，双方应协商一致。

4. 合同期限：
本协议自签署之日起生效，至甲方去世或双方协商终止之日止。

第四条 违约责任

1. 甲方的违约责任：
（1）如甲方未按照协议规定提供真实有效信息，导致乙方无法提供正常照护的，乙方可要求甲方承担由此产生的损失。
（2）如甲方提前终止协议而未与乙方协商或支付相应的赔偿，须向乙方支付协议金额_________的违约金。

2. 乙方的违约责任：
（1）如乙方未按照协议内容提供应有的照护服务，导致甲方生活质量受损，乙方须承担补救责任，并赔偿甲方相应损失。
（2）如乙方未遵守保密义务，将甲方信息泄露给第三方，需向甲方赔偿由此造成的直接损失。

第五条 合同变更与解除
1. 本协议的变更和解除须经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 任一方在下列情况下有权单方解除本协议：
（1）因不可抗力原因，导致本协议无法履行；
（2）另一方严重违反协议条款，并在接到通知后仍未改正。

第六条 法律适用与争议解决
本协议的签署、生效、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国相关法律。如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他约定
本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。未经双方书面同意，不得对外披露协议内容。

甲方（签字）：__________________ 日期：___________
乙方（签字）：__________________ 日期：___________