本协议由下列双方于______年______月______日订立，生效日期为______年______月______日。

甲方（老年人）：____________________
身份证号码：_________________________
地址：_______________________________
联系电话：___________________________

乙方（照护服务提供者）：____________
公司名称（如适用）：______________
地址：_______________________________
联系电话：___________________________

鉴于：
1. 甲方为已满______岁之老年人，身体状况需要长期居家照护。
2. 甲方愿意将其部分财产遗赠给乙方，以换取其提供的必要居家照护服务。
3. 乙方同意提供相应的照护服务，并保障甲方的生活质量。

故，双方本着诚实守信的原则，经协商一致，特订立如下协议，以明确各方的权利和义务。

第一条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下居家照护服务：
（1）生活起居照料，包括但不限于饮食、洗漱、穿衣、排泄等基本生活需求的帮助。
（2）健康管理，定期进行健康检查及监测，包括血压、血糖等。
（3）心理慰藉，陪伴并提供情感支持，减少老年人的孤独感。
（4）家务协助，协助甲方进行一定程度的家务清理、整理和简单维修。

第二条 财产遗赠
1. 甲方同意在其身故后，将其名下以下财产遗赠给乙方：
（1）房产：_____________________________________________________
（2）存款：_____________________________________________________
（3）其他财产：_________________________________________________
2. 以上财产的具体价值由双方共同评估并确认。

第三条 安排与支付
1. 服务费用：
（1）乙方提供的照护服务费用为每月________元，支付方式为________。
（2）甲方在签署本协议后的______天内支付首期服务费用。
（3）后续服务费用按月结算，每月______日前支付当月费用。
2. 甲方可随时向乙方提出服务需求，但需提前______小时通知乙方。

第四条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）享有接受乙方提供的服务的权利，乙方应当尊重甲方的个人隐私与生活习惯。
（2）应按时支付协议约定的服务费用，保持良好的沟通。
（3）如需调整或终止服务，须提前______天通知乙方。
2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权依据合同约定收取服务费用，保证服务质量。
（2）应当按时、按质、按量提供约定的服务，并尽量满足甲方的合理需求。
（3）如需调整服务内容，应提前与甲方沟通，并获得同意。

第五条 违约责任
1. 甲方如未按约定时间支付服务费用，需向乙方支付未支付额______%的违约金。
2. 乙方如未按约定时间提供服务，甲方有权要求减少服务费用，并可以要求乙方承担因违约造成的相关损失。
3. 任何一方如欲解除协议，均需书面通知对方，并按照本协议约定承担相应的违约责任。

第六条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，若需进行修改，须以书面形式确认。
2. 本协议一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决
1. 本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
1. 本协议未尽事宜，由双方另行协商，并形成书面补充协议。
2. 本协议一经签署，代表双方已经充分理解及同意，并承诺严格履行。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________
日期：______年______月______日